改良尿道板纵切卷管法在治疗小儿尿道下裂中的应用效果

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　　[摘要]目的 探討改良尿道板纵切卷管法在治疗小儿尿道下裂的效果。方法 回顾性分析2016年3月～2018年6月我院收治的47例小儿尿道下裂患儿的手术资料，均采用改良尿道板纵切卷管法治疗（观察组），并按照1∶1配比原则选取同期采用经典尿道板纵切卷管尿道成形术治疗的47例患儿作为常规组，统计两组手术效果，并比较术后3～6个月两组术后并发症发生情况，分析不同阴茎下曲分度的手术成功率。结果 观察组手术总有效率为91.5%，常规组为89.4%，两组差异无统计学意义（P>0.05）；观察组并发症总发生率为4.3%，常规组为12.8%，两组差异无统计学意义（P>0.05）；观察组阴茎中重度下曲的首次成功率为88.2%，高于常规组的55.0%，差异有统计学意义（P<0.05），但两组轻度下曲患儿的手术成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 改良尿道板纵切卷管法能有效提高中度阴茎下曲的小儿尿道下裂手术首次成功率，且未增加不良反应，治疗效果较佳，值得临床推广。
　　[关键词]改良尿道板纵切卷管法；小儿尿道下裂；并发症；治疗效果
　　[中图分类号] R726.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（c）-0103-03
　　Application effect of modified longitudinal incision and reeling of urethral plate in the treatment of hypospadias in children
　　LUO Qiao CHEN JIN-yu ZHANG Yi-fan
　　Department of Surgery， Yangchun Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Yangchun 529600， China
　　[Abstract] Objective To explore the effect of modified longitudinal incision and reeling of urethral plate in the treatment of hypospadias in children. Methods The operative data of 47 children with hypospadias admitted to our hospital from March 2016 to June 2018 were retrospectively analyzed. All the children were treated with improved longitudinal incision and tube-rolling method of urethral plate （observation group）. According to the principle of 1∶1 ratio， 47 children with hypospadias who were treated with traditional longitudinal incision at the same time were selected as the routine group. The operative efficacy of the two groups was counted and the complications of the two groups were compared between 3 and 6 months after operation. In addition， the success rates of different degrees of subpenile curvature were analyzed. Results The total effective rate was 91.5% in the observation group and 89.4% in the routine group. There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. The total incidence of complications was 4.3% in the observation group and 12.8% in the routine group. There was no significant difference in the incidence between the two groups （P>0.05）. The first success rate of moderate and severe hypoplasia in the observation group was 88.2%， higher than 55.0% in the conventional group （P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups in the success rate of mild hypoplasia （P>0.05）. Conclusion The improved longitudinal incision of urethral plate and tube rolling method can effectively improve the success rate of hypospadias surgery in children with moderate hypospadias， without increasing adverse reactions， and has a better curative effect， which is worthy of clinical promotion. 　　[Key words] Modified longitudinal incision and reeling of urethral plate； Hypospadias in children； Complications； Curative effect
　　尿道下裂是小儿泌尿系统中常見的一种生殖器畸形，其临床特征为尿道异位开口于尿道腹侧的任一部位，如阴囊、会阴部，还可出现不同程度的阴茎腹侧下曲，导致患儿常需蹲位排尿，对患儿的身心健康均能造成严重影响[1-4]。有关先天性尿道下裂的病因复杂，手术是目前公认的首选治疗方案，术式包括Mathieu术、Onaly术、Duckett术、尿道板纵切卷管尿道成形术（TIP）等，以TIP为主，近年来已广泛用于各种类型的尿道下裂治疗中，且随着TIP术式的改进，手术成功率明显提高，且术后并发症也不断减少[5-8]。本研究通过比较两种术式的治疗疗效及适应范围，为改良TIP术的推广提供参考。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾选取2016年3月～2018年6月我院泌尿外科收治的47例小儿尿道下裂患儿为观察组，均采用改良TIP术；同期按照1∶1匹配47例采用经典TIP术为常规组。纳入标准[9]：①所有患儿均符合尿道下裂诊断标准；②患儿均为首次手术；③年龄1～10岁。排除标准：①手术资料及随访资料不完整者；②会阴型尿道下裂者；③泌尿系统感染者。本研究经我院医学伦理委员会批准。观察组，年龄1～10岁，平均（6.2±1.6）岁；尿道下裂位置：阴茎头型14例，阴茎体型22例，阴茎囊型11例；13例轻度阴茎下曲，17例中重度阴茎下曲。常规组，年龄1～10岁，平均（5.7±2.3）岁；尿道下裂位置：阴茎头型16例，阴茎体型23例，阴茎囊型8例；16例轻度阴茎下曲，20例中重度阴茎下曲。两组的年龄、尿道下裂位置、阴茎下曲程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2方法
　　术前用高锰酸钾溶液（PP）1∶5000溶液清洗阴茎及会阴部，2次/d，连续冲洗3 d，保持尿道板清洁，同时嘱患儿流质饮食或细软食物。常规术前备皮，术前6 h禁饮食，术前30 min服用抗生素。1～7岁患儿予以基础麻醉，7～10岁行基础麻醉加硬脊膜外阻滞麻醉。观察组采用改良TIP术。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，首先作U行切口设计：利用尿道板两侧的阴茎皮肤保留完整尿道板，于阴茎头部纵行缝合以作牵引，设计两侧阴茎皮肤的纵行对称标记线，距阴茎冠状沟5～8 mm，近端距尿道外口2～3 mm，作U形切口。随即按照设计线，从尿道板两侧纵行切开皮肤并分离，利用尿道板两侧皮瓣，于皮下适当游离后使之成管装（U形）缝合，若患者尿道板宽度足够，则不纵切，术者可切开部分相对狭窄的尿道板。深层切开阴茎头尿道沟后，裸露阴茎头两侧用于包裹新尿道，并用可吸收线缝合。注意术中适度压力均匀包扎阴茎，缝合时可进行包皮外观修复，对术中出血的处理，术者可在阴茎根部系止血带，或双极电凝止血，最后放置引流管，利用尼龙网眼纱、3 M弹力绷带适度加压、固定阴茎。术后2 d即可拔出尿管，术后1周左右拆除皮肤切口缝合线，2周左右拔出尿道支架管。
　　常规组采用经典TIP术式，准备工作同上，利用4-0丝线于阴茎头部纵行缝合以作牵引，一般保留6～8 mm尿道板，远端距阴茎冠状沟5～8 mm，近端距尿道外口2～3 mm，作U形切口设计，随即切开尿道板两侧，深度达阴茎海绵体白膜层。距冠状沟8～10 mm处环形切开包皮，实行包皮脱套。于尿道板中央位置行纵行切口，向两侧分离、延伸，形成新尿道，根据腹侧创面大小，于背侧包皮纵切，覆盖成形尿道。术后处理方式同上。
　　1.3观察指标及评价标准
　　①比较两组手术效果[10]，根据患儿术后会阴痛、阴茎下曲、尿道外口位置等评估手术疗效。以会阴痛消失、阴茎伸直，且尿道外口于龟头前端正位开口为治愈；以患儿会阴痛、蹲位排尿体征及阴茎伸直体征明显改善，偶有排尿痛症状为显效；以患儿症状和体征均有一定改善，尿道外口基本位于龟头前端正位为有效；若患儿相关体征无明显改善，仍时常出现排尿痛、阴茎难以伸直等且尿道外口异位为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。②术后随访3～6个月，统计两组术后并发症发生情况。③分析两组不同阴茎下曲分度首次手术成功。阴茎下曲的分度依据阴茎头部与其纵轴的夹角，<15°为轻度，15°～35°为中度，>35°为重度。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 16.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组治疗效果的比较
　　观察组治疗总有效率为91.5%，常规组为89.4%，两组差异无统计学意义（P>0.05）（表1），观察组4例患者接受二期手术，常规组5例进行二期手术。
　　2.2两组并发症总发生率的比较
　　观察组术后无尿道口狭窄、尿道窒息发生，尿瘘发生率4.3%；观察组并发症总发生率为4.3%，常规组总发生率为12.8%，两组差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.3两组手术成功率与阴茎下曲分度的比较
　　观察组轻度阴茎下曲13例，首次手术成功13例（100.0%），中重度阴茎下曲17例，首次手术成功15例（88.2%）；常规组轻度阴茎下曲16例，首次手术成功14例（87.5%），中重度阴茎下曲20例，首次手术成功11例（55.0%）；观察组阴茎中重度下曲首次成功率高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组轻度阴茎下曲成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3讨论 　　先天性尿道下裂可能由胚胎外生殖器发生异常引起，但具体病因尚未完全明确[11]。在正常的生长发育中，阴茎的长度随着年龄的增长而逐渐增长，完整尿道与尿道壁的生长紧密相关，且阴茎龟头的正中位置为尿道外口[12]。尿道下裂的患儿最典型体征是陰茎不直、尿道外口异位，且主要好发于儿童阶段，对患儿的排尿功能、勃起功能、生殖功能及外观均有一定影响[13-15]。本研究采用的改良TIP术的优点在于设计新尿道时，采取纵切腹侧，其背侧是完整的上皮组织，避免吻合口狭窄、尿瘘的发生；此外，因纵切手法，尿道口呈纵裂隙状，其形状、切口接近正常尿道外口，其尿道板采用的较传统TIP术，采用的是包皮、阴茎其他部位的皮肤，其组织结构更接近自然、正常保证不同阴茎下曲患儿的阴茎伸直及外观恢复。在本研究中，两组手术总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），笔者分析可能是例数较少，加之TIP术是一种普及率高、较为成熟的术式，因此总有效率差异无统计学意义。但观察组的治愈、显效、有效等恢复情况上优于常规组，且对中重度下曲患儿的手术成功率高于常规组（P<0.05），结合两项研究成果，提示改良TIP术的适应范围较传统术式更广，且能有效解决多种类型的尿道下裂，同时不会增加术后并发症。
　　综上所述，改良TIP术较传统术式而言，其尿道外口更接近正常，保留完整尿道板，且能用于不同程度的阴茎下曲患儿的治疗，不会增加并发症，术后恢复良好，临床医师可根据患儿具体情况做出选择。
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　　（收稿日期：2019-02-28 本文编辑：崔建中）
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