卵巢成熟囊性畸胎瘤误诊或漏诊CT表现研究

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 探究卵巢成熟囊性畸胎瘤误诊或漏诊CT表现。方法 回顾性分析2013年3月—2018年3月经手术病例证实的57例卵巢成熟囊性畸胎瘤患者的CT图片，其中有16例发生误诊或漏诊，对此16例漏诊、误诊的CT图像进行分析，探讨卵巢成熟囊性畸胎瘤误诊或漏诊CT表现。结果 57例卵巢成熟囊性畸胎瘤患者中有16例发生误诊或漏诊，其中有2例为卵巢甲状腺肿，误诊为囊腺癌;4例卵巢成熟性囊性畸胎瘤漏诊并发蒂扭转;1例囊性畸胎瘤蒂扭转误诊为囊腺癌;1例畸胎瘤蒂扭转并感染漏诊。3例误诊为内膜异位囊肿;2例囊性成熟性畸胎瘤误诊为囊肿，2例误诊为囊腺瘤。1例双侧卵巢畸胎瘤，因对侧病灶较小漏诊。结论 CT诊断在卵巢畸胎瘤的诊断中具有重要的临床价值，但也会存在误诊、漏诊的情况，应结合临床症状、化验检查及病史，通过仔细观察、薄层扫描和多方位重建，熟悉不典型囊性畸胎瘤及其并发症CT表现，对于不典型囊性畸胎瘤患者亦可加做磁共振检查，明确囊内无脂质信号，减少误诊、漏诊的产生。
　　[关键词] 卵巢成熟囊性畸胎瘤;CT;误诊;漏诊;表现
　　[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（a）-0179-03
　　[Abstract] Objective To study the CT （computed tomography） manifestations in the erroneous or missed diagnosis of mature cystic teratoma. Methods According to the clinical CT images， 57 mature cystic teratoma patients were surgically proved with 16 erroneous or missed diagnosis cases from March 2013 to March 2018. The CT manifestations were analyzed and discussed. Results Among 57 mature cystic teratoma cases， 16 erroneous or missed diagnosis cases were occurred including two struma ovary cases as cystadenocarcinoma， 4 missed cases with mature cystic teratoma and pedicle torsion， one cystic teratoma as cystadenocarcinoma， one missed case with pedicle torsion and infection， three cases as endometrial cysts， two mature cystic teratoma as cyst， two cases as cystadenocarcinoma and one bilateral teratoma case. The missed diagnosis rate on the contralateral side was lower. Conclusion The CT examination plays a key role in the diagnosis of ovarian teratoma， but there are some erroneous and missed diagnosis cases. In order to reduce the erroneous or missed diagnosis rate， it is necessary to think about the clinical symptoms， laboratory examination and medical history， take the thin-layer chromatographic scanning and multi-dimensional reconstruction and know well about the CT manifestations of atypical cystic teratoma and complications. In particular， the atypical cystic teratoma patients shall receive the magnetic resonance imaging examination to define whether the lipid signaling is appeared.
　　[Key words] Mature cystic teratoma; CT; Erroneous diagnosis; Missed diagnosis; Manifestations
　　卵巢畸胎瘤是卵巢常見的肿瘤，也是生殖细胞中最常见的一种肿瘤，传统的卵巢畸胎瘤大多采用B超诊断，误诊、漏诊率较高，近年来随着CT诊断技术的广泛应用，CT逐渐应用于卵巢成熟囊性畸胎瘤诊断上[1-2]。尽管脂肪密度为其特征性表现，但部分乏脂肪、钙化的肿瘤，临床在使用CT诊断时，仍有漏诊、误诊发生[3-4]。本研究旨在探讨卵巢成熟囊性畸胎瘤误诊或漏诊CT表现，对该院收治的卵巢成熟囊性畸胎瘤患者展开回顾性分析，给临床提供理论依据，减少CT误诊、漏诊情况，报道结果如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料 　　该研究经过该院伦理委员会批准，对医院2013年3月—2018年3月医院信息系统及图像存档传输系统进行查询，收集经手术病例证实的57例卵巢成熟囊性畸胎瘤患者的CT图片，其中有16例发生误诊或漏诊。年龄15～71岁，平均（46.36±4.28）岁。就诊原因：此16例误诊、漏诊患者中，有6例超声体检发现，4例为急性下腹痛就诊，3例为月经不规律就诊，3例为腹胀、腹痛等症状就诊。所有研究对象的外阴以及阴道均正常且宫颈光滑，其中有15例患者存在右侧附件区可扪及肿块，有8例患者左侧附件区可扪及肿块。有34例患者子宫呈前倾前屈位，有13例患者子宫平位，有10例患者子宫后位。
　　1.2  方法
　　CT扫描方法：仪器选择GE Optima CT660 64排螺旋CT机（美国GE公司生产），扫描参数为层厚2～5 mm，螺距为1，层距2～5 mm，电流120 mA，管电压120 kV，行盆腔螺旋扫描。为充盈膀胱，扫描前1～1.5 h需服800 mL温开水，当患者膀胱充盈时，给予患者静脉注入75 mL的欧乃派克，注射采用高压注射器进行静脉注射，注射速率保持为2.5 mL/s，患者注射后的25～30 s后便进行CT扫描。
　　2  结果
　　57例卵巢成熟囊性畸胎瘤患者中有16例发生误诊或漏诊。其中有2例为卵巢甲状腺肿，误诊为囊腺癌，CT表现为囊实性肿块，囊壁不均匀增厚，平扫CT值22～80 HU，长径4.2～7.3 cm，静脉期CT值60～220 HU，边界清楚不规则，动脉期CT值53～130 HU，囊液平扫CT值12～28 HU，增强扫描实性部分强化较明显，囊内无强化，其中1例边缘可见斑点状钙化，1例与子宫角分界不清，囊壁较厚，2例均合并少量盆腔积液。3例因囊液密度较高，不均匀，囊壁较厚，且患者又有痛经病史，被误诊为内膜异位囊肿。2例囊性成熟性畸胎瘤因没有明显脂肪成分误诊为囊肿，CT表现为边界清楚、囊壁菲薄，薄层重建囊壁见点状钙化，囊内密度均匀，增强扫描强化不明显，CT值0～10 HU左右。2例误诊为囊腺瘤，CT表现为类圆形、边界清楚低密度肿块，内见分隔，囊壁增厚且较为均匀，增强扫描囊壁及分隔均见強化，其中1例CT薄层囊壁内见一小点状脂肪成分，误认为是肿瘤外脂肪。4例发生卵巢成熟性囊性畸胎瘤漏诊并发蒂扭转，1例畸胎瘤并发蒂扭转误诊为囊腺癌，1例蒂扭转并发感染漏诊，肿块直径7～14 cm，平均9.7 cm，2例位于左侧，4例位于右侧，这6例均有急腹症病史，囊壁均见不同程度增厚，5例为局限性增厚，1例为均匀增厚，最厚达1.8 cm，表现肿块样改变，子宫与子宫角或输卵管相连，向肿块侧偏移，呈牵拉改变，增强后轻度强化3例，表现为壁局部不连续并周围间隙模糊，无强化1例，4例并盆腔少量积液;CT表现为同侧附件增粗及输卵管积水3例，呈长管状稍高密度并远端稍低密度。蒂扭转并发感染漏诊，表现为肿瘤边界模糊，患侧周围炎性渗出较明显，邻近肠管管壁增厚，由于急诊过来的患者误认为畸胎瘤扭转周围渗出而漏诊。1例由于病灶较大，且对侧病灶较小，忽视对侧小病灶的观察。
　　3  讨论
　　卵巢成熟性畸胎瘤约占所有卵巢肿瘤的25%，是最常见的生殖细胞瘤，常发生于生育期妇女[5]。畸胎瘤含有各胚层组织而表现为混杂密度肿块，临床在进行诊断时，利用CT具有较高密度分辨率进行诊断，在大部分肿瘤内可见脂肪密度组织，明确反映畸胎瘤的各种病理变化，具有典型的CT表现[6]。但CT诊断畸胎瘤也会出现误诊、漏诊情况，其原因主要为组织学特点不一、影像学表现不典型及影像科医生观察不过仔细所致。
　　卵巢甲状腺肿是最常见的卵巢单胚层高度特异性畸胎瘤，约占卵巢畸胎瘤的2.7%，临床认为，其与肿瘤侵犯胸、腹膜或瘤体内本身的机械性漏出有关，多于体检或腹部肿块就诊发现，多发生于育龄期妇女，易伴有腹水或假性Megis综合征，极易被误诊为恶性肿瘤[7]。当甲状腺组织所占比例<50%同时临床出现甲状腺功能亢进症状，或肿瘤组织全部或超过50%为甲状腺组织，且排除了颈部甲状腺肿所致者可诊断为卵巢甲状腺肿，常以腹痛和腹部包块就诊，无典型的临床症状和体征。漏诊患者中，1例因超声体检发现，1例为月经不规律、腹胀症状就诊，均无甲状腺功能亢进症状。CT表现为单侧发病，边界清楚、体积较大的囊实性肿物，增强扫描明显强化，可见钙化，密度不均，囊壁较厚，CT值>50 HU，病灶囊内密度较高，病灶内多见实性结节及不规则分隔。该组2例均为单侧发病，CT表现为不规则囊实性肿块且实性成分较多，其中左右各1例，强化显著，囊液密度增高。该组2例囊性成熟性畸胎瘤没有明显脂肪成分，囊内密度较均匀，囊壁见斑点状钙化，增强囊壁强化不明显，2例均位于右侧，误诊为单纯囊肿。一般单纯性囊肿囊壁较薄，无强化，囊液密度低且均匀。不含脂肪的畸胎瘤并不是真正不含脂肪，只是这些含成分多少、存在方式、肿瘤的特殊性以及油脂和蛋白黏液成分均匀混合等而使CT值与液体密度差别不大，事实上几乎所有的卵巢畸胎瘤均含油脂成分，由于含量较少、存在方式不同，单纯靠CT影像有时确实很难与盆腔其他囊性病变鉴别。另外脂肪定位错误或漏识少量脂肪是误诊的原因，少量脂肪成分常分布于囊壁，也可呈零星点状分布于瘤内而漏识，易错误定位于肿瘤外盆腔内，囊性畸胎瘤囊壁可见斑点状钙化，薄层扫描及多平面重建（MPR）多方位仔细观察是减少误诊的关键。3例囊性成熟性畸胎瘤由于囊内密度不均误诊为内膜异位囊肿，囊内密度不均为囊内所含组织结构混杂所致，内膜异位囊肿囊内密度不均是相对，并可见分层现象，囊壁亦可较厚，与周围组织分界不清，周围见卫星囊，增强囊壁强化。2例是因对该病认识不足和经验缺乏误诊为囊腺瘤，囊腺瘤多有分隔，钙化少见，无脂质成分。
　　较其他肿瘤相比，畸胎瘤可发生扭转、破裂、感染及自身免疫性贫血等并发症，且发生率较高，术前准确的影像学诊断有助于临床采取最佳的治疗方案。引起卵巢蒂扭转病灶直径多在5～15 cm范围内，扭转易发生于活动度好的偏心性囊实性肿块中，最常见的肿瘤是畸胎瘤，约占17%，由于失去骨盆的限制，加上卵巢活动度较大，其扭转的风险亦明显增加，当>15 cm时，可对周围组织造成明显的挤压，且相对固定。因此在5～15 cm范围内易造成扭转，而较小或过大的肿瘤很少引起扭转。该组卵巢成熟性囊性畸胎瘤发生扭转的直径在7～14 cm之间，共有5例，其位置与周围组织器官关系较为密切，右侧回肠末端蠕动活跃，左侧乙状结肠相对固定且占据左侧盆腔，右侧发生概率要多于左侧，此次5例扭转病例1例左侧，4例右侧，也证实这一点。既往文献研究[8]认为附件肿瘤扭转具有相对特征的CT表现，常表现为囊壁增厚，均匀性增厚>0.3 cm，局限性增厚>1 cm提示肿瘤扭转可能，囊内及周围密度增高，畸胎瘤与扭转蒂部形成囊实性双肿块，同侧附件增粗、出血，合并盆腔积液、积血，子宫向扭转侧偏斜，呈现拖拽改变，这一点可以与其他占位性病变（如囊腺癌）所致子宫受压移位变进行鉴别。而该研究则发现，该组3例表现肿块样改变，增强后轻度强化3例，无强化1例，误认为是畸胎瘤实性成分，主要是诊断医师观察不仔细所致。正常情况下畸胎瘤的囊壁较薄，该组3例囊壁局限性增厚，最厚达1.8 cm，畸胎瘤合并蒂扭转后，由于血液循环障碍，导致囊壁充血、水肿增厚，呈均匀或不均匀增厚，增强扫描轻度强化或不强化。该组1例囊性畸胎瘤合并蒂扭转由于周围炎性渗出，致使病灶与周围组织结构分界不清，误认为是囊腺癌周围侵犯。1例蒂扭转并发感染漏诊，并发感染主要表现为肿瘤边界模糊，患侧周围炎性渗出较明显，邻近肠管管壁增厚、粘连，临床可有发热及血象升高，由于是化学性腹膜炎情况危急，当时诊断较仓促而漏诊。1例囊性畸胎瘤由于病灶较大，且对侧病灶较小，忽视对侧小病灶的观察，畸胎瘤双侧发病约占10%～17%，在平时诊断工作中要注意观察双侧卵巢情况，不要被一侧大病灶所蒙蔽而造成不必要的漏诊。该研究的特色及创新之处在于：①该项目研究通过回顾性分析，探讨卵巢成熟囊性畸胎瘤误诊或漏诊CT表现，可以对卵巢成熟囊性畸胎瘤诊断起到较好的预防误诊、漏诊作用。②通过分析误诊、漏诊的具体CT表现，探讨临床采用CT对卵巢成熟囊性畸胎瘤进行诊断发生的错误，从而发现导致误诊、漏诊的主要原因，不仅能总体评估CT对卵巢成熟囊性畸胎瘤的临床意义和诊断价值，还能发现误诊、漏诊原因，为临床提供有效的经验总结，揭示了临床CT诊断卵巢成熟囊性畸胎瘤的新前景。
　　综上所述，造成漏误诊的卵巢成熟性囊性畸胎瘤主要为甲状腺肿和无及少脂肪的畸胎瘤，应结合临床症状、化验检查，以及急腹症病史，通过仔细观察，薄层扫描和多方位重建，并且要熟悉不典型囊性畸胎瘤和并发症的CT表现，对于不典型囊性畸胎瘤患者亦可加做磁共振检查，明确囊内有无脂质成分信号，以减少误诊、漏诊的产生。
　　[参考文献]
　　[1]  张继军，王隽，苏明，等.卵巢成熟囊性畸胎瘤误诊或漏诊CT表现分析[J].实用放射学杂志，2017，33（12）：1895-1897.
　　[2]  李雄，赵原，钟智，等.卵巢成熟囊性畸胎瘤的常规影像诊断与病理分析[J].实用医院临床杂志，2016，13（4）：153-155.
　　[3]  赵慧萍，李靖，郭丹丹，等.卵巢未成熟畸胎瘤的CT表现[J].放射学实践，2017，32（7）：730-733.
　　[4]  刘思敏，王振光，侯峰，等.卵巢未成熟畸胎瘤合并腹膜胶质瘤CT及PET/CT表现一例[J].中华核医学与分子影像杂志，2015，35（3）：232-233.
　　[5]  周娣，袁肖娜，王海燕，等.卵巢原发性肿瘤的CT诊断[J].医学影像学杂志，2016，26（11）：2057-2060.
　　[6]  周世俊，周世阳.卵巢囊性畸胎瘤 B 超与 CT 检查的影像学特点分析[J].数理医药学杂志，2015，28（12）：1855-1856.
　　[7]  骈文婷，张得志，贾福艳，等.卵巢T1高信号良性病变信号分析[J].中国CT和MRI杂志，2017，15（9）：108-110，148.
　　[8]  刘衡，张道恩，柏永华，等.卵巢良性囊性病变的CT、MRI表现[J].实用放射学杂志，2017，33（8）：1226-1229，1255.
　　（收稿日期：2019-01-27）
　　[作者简介] 杨加荣（1977-），男，福建同安人，本科，主治医师，研究方向：医学影像。
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14857388.htm