股骨头坏死临床诊断及治疗策略

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　　【摘 要】：股骨头坏死即股骨头无菌性坏死（ONFH）是指股骨头内微循环血液供应受阻或损毁，引起骨细胞及骨髓成分死亡，导致股骨头骨性结构及其力学功能发生改变，使得股骨头塌陷变形，引起病人髋关节疼痛及后续功能障碍的疾病。此病发病年龄范围广、病因多、致残率较高，被医学界称为“不死的癌症”。它是目前骨科领域内的难治性疾病，如未得到及时控制及治疗，发展至后期则会对髋关节功能造成严重影响，减低患者生活质量。那么如何早期发现并及时治疗股骨头坏死则显得尤为重要。
　　【关键词】：股骨头无菌性坏死 ;临床表现;治疗方案。
　　【中图分类号】R722.12 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）06-03--01
　　1 股骨头坏死的定义
　　股骨头坏死又称为股骨頭无菌性坏死 （Osteonecrosis of Femoral Head，ONFH），其定义为： 股骨头内微循环血液供应障碍，引起骨细胞及骨髓成分凋亡，导致股骨头骨性结构及其力学功能发生改变，使得股骨头塌陷变形，引起病人髋关节疼痛及后续功能障碍的疾病 [1]。股骨头坏死的病灶最初会在股骨头的负重区发生，坏死骨骨小梁的结构在应力作用下发生不同程度的损伤，随后损伤骨组织进行组织修复，这是一个病理演变过程。最终多数发展为股骨头的塌陷、髋关节功能丧失。
　　2 股骨头坏死的病因与发病机理
　　目前对于股骨头无菌性坏死的发病原因大致可分为两类：首先是非创伤性股骨头坏死：它的致病原因多为酗酒、局部使用放射治疗、大剂量糖皮质激素的使用、血液系统凝血功能障碍、系统性红斑狼疮等。在我国非创伤性股骨头坏死的原因中激素治疗和酗酒原因为较常见[2]。其次为创伤性股骨头坏死：是在外界力量撞击的作用下首先引起股骨颈的骨折、髋关节的脱位、髋关节扭挫伤等愈合伴有复位不良，之后出现应力性损伤，因为股骨头内负重的骨小梁在转向负重区时承载应力显著减低，所以股骨头在骨折发生不愈合及患者承受重力行走之后出现坏死。
　　3 股骨头坏死的临床影像分期
　　股骨头坏死的正确诊断和分期，对治疗方案的选择起到关键的作用。目前国际上针对股骨头坏死的分期有着许多的分法， 包括以下几种松野5期分法（1984年）、Marcus6 期分法（1985年）、山本的5期分法（1985年）、佐佐木的4期分法（1986年）等，但各自有其相对的局限性。其中最为常用的为世界骨循环研究学会（ARCO） 于1992年设立了国际骨坏死分期标准[3] 。
　　4 股骨头坏死的诊断和鉴别诊断
　　股骨头无菌性坏死 治疗的效果与发现疾病的早晚、病情轻重程度、病程分期分型有着密切的关系。应做到早诊断、早治疗，对那些不会进展或者进展缓慢的患者采用非手术治疗可以大大节约医疗费用和减少患者痛苦。
　　4.1 股骨头无菌性坏死的诊断
　　1）.患者的病史、临床症状和体征  首发症状常为关节的疼痛，常常表以腹股沟、臀部和大腿为主要部位，有时也会伴有膝关节疼痛的不适感，查体髋关节内旋活动和屈曲活动有着不同程度的受限。病史方面外伤史、大量饮酒史、滥用皮质类固醇激素以及特殊职业（潜水员等）较为常见。
　　2）.核磁共振能发现早期股骨头病变：其T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征。
　　3）.X线片常见囊变、硬化及新月征等改变，但往往不能早期发现股骨头坏死。
　　4）.CT 扫描检查 股骨头的坏死骨质、修复骨质周围被硬化带所包绕，软骨下骨出现断裂的改变。
　　5）.骨扫描冷区（灌注缺损）可见于初期;热区中有冷区即（“面包圈样”改变）可见于坏死修复期。
　　6）.骨组织活检 镜下可以见到骨细胞空陷窝面积大于50%，周边多根骨小梁同时被累及，骨髓坏死。
　　除第1条外，符合2、3、4、6 中的任意一条标准也可明确诊断。
　　早期非创伤性股骨头坏死，X线片往往难以显示坏死区的骨小梁结构改变，当股骨头下软骨塌陷早期时会出现 “新月征”特征性的改变。对于早期鉴别、普查等引起的髋关节疼痛的确切原因，CT影像学检查是最为便捷且有效的诊断方法。但核磁共振 仍然是早期股骨头坏死的最准确的影像学检查方法。骨头坏死早期核磁共振影像常能显示出骨髓相应改变，如果T2WI出现 “双线征”，依据此条件可明确诊断为股骨头无菌性坏死。
　　4.2 股骨头无菌性坏死的鉴别诊断
　　对与股骨头坏死具有相似临床症状或者影像学改变的患者，应作出鉴别诊断。
　　1）. 髋臼发育不良继发骨性关节炎  最典型症状为髋关节持续性疼痛、出现行走困难，发病年龄一般出现在30岁左右，影像学检查表现为髋关节的间隙变窄、甚至消失，髋臼对股骨头的包裹不全，出现骨质硬化及囊性改变。髋臼区域出现上述改变可鉴别。其发病率在髋关节继发性骨关节炎中占30%～46%。
　　2）.强直性脊柱炎  临床上青少年男性较为多见，HLA-B27阳性为此疾病特异性指标，当其病变累及髋关节时，多为双侧骶髂关节受累出现相应临床症状，影像学检查显示股骨头呈现圆形外观无改变，但髋关节的间隙变狭窄、出现融合甚至消失，依此可做鉴别。
　　3）. 类风湿关节炎  多见于女性，但累及髋关节较少。影像学检查可见股骨头关节间隙变狭窄，甚至消失融合，股骨头关节面及髋臼处的骨质被侵蚀。依据上述特点可鉴别。
　　4）. 软骨下不全骨折 常发生于60岁以上的老年患者，多因骨质疏松引起，无明显外伤史，临床表现为髋部疼痛感突然发作，关节活动度受到限制，行走出现困难。影像学检查DR片 股骨头负重区域略微变扁平。核磁共振 T1 和T2加权相显示软骨下骨 低信号，周围骨髓水肿。
　　5）. 骨梗死 常见于发生在长骨骨干，疾病发生的不同时期其影像学表现也有所不同，MRI可显示的表现：急性期： 骨质病变中心处 T1WI呈现出与正常骨髓相等或略高的信号表现，T2WI呈现出高信号，骨质病变的边缘处欠规则，呈现长T1、长T2信号;亚急性期： 病变中心T1WI呈与相似或略低于正常骨髓的信号影，T2WI呈相似或略高于正常骨髓信号，边缘呈长T1、长T2信号，呈地图状; 慢性期： 病变中心T1WI和T2WI 均显示低信号。 　　5 股骨头坏死的临床表现
　　股骨头坏死的早期临床症状多无明显特异性表现，临床症状较为隐匿，患者主诉多为疼痛感，部位以腹股沟区、臀部深部或大腿前方和（或）膝关节疼痛，站立较长时间以及长时间行走活动时疼痛感明显， 同时伴有轻度跛行，经休息后可减轻，足跟纵向叩击痛等症状。由于股骨头坏死的临床症状不典型极易发生漏诊和误诊。患者肢疼痛随着病情的发展多呈进行性加重，特征性体征为“4 ”字征试验（+）。之后出现行走困难，髋关节活动功能继而丧失。疾病发生后期疼痛症状逐渐加重，导致持续性行走困难，无法做出盘腿下蹲等动作，最终髋关节各個方向的活动度均受到限制，患侧肢体明显短缩，可出现髋关节静息痛、髋关节活动完全受限出现内收或者屈曲状态的畸形。
　　6 治疗方案
　　目前国际上对股骨头坏死的治疗主要包括两大类：保髋和换髋治疗。其中保髋治疗又分为非手术及手术治疗，其中人工关节置换手术对股骨头坏死晚期患者是唯一的治疗选择。
　　6.1 非手术治疗
　　早期股骨头坏死患者最关键的治疗措施为限制负重，通过卧床休息或扶双拐来缓解髋关节的压力，使股骨头坏死区域的骨组织得以修复。对于未出现股骨头坏死区塌陷、坏死区未在负重区及无相应临床表现的患者，因股骨头内尚有足够骨质支撑身体上半身重量，无需限制髋关节活动过多，仅需要限制负重即可有效延缓股骨头坏死的进展。
　　1）.针灸治疗方法  针灸是一种古老的中医治疗方法，现代人已将其运用到更加广泛的医疗领域。中医学者们也将针灸疗法用于成人早期股骨头坏死患者中。针刺处理患者的髂前上棘位置，和腹股沟区域中的对应穴位实施适当程度的针刺处理过程[5]。此方法适用范围较窄，临床疗效尚不明确。
　　2）.针刀治疗方法 此种方法是由针灸衍生而来，介于中西医治疗方法之间的闭合性松解手术处置方法，在传统的切开性手术治疗之上，实现了对针刺治疗处理方法的结合运用。
　　3）. 中药方剂  目前中医临床实践也将其治疗早期股骨头坏死的作为重要的治疗方式之一，而制定不同的中药制剂方案并应用于符合条件的不同疾病类型的患者进行治疗干预，对于临床治疗效果具备重要意义。对于临床中收治的成人股骨头性坏死病变患者而言，运用中药方剂，既可以使用现代制药技术将其制成中成药服用，还可以通过中药方剂制成膏剂的方式[4]，以外部贴敷的给药方式于患病关节部位，完成个体化的治疗过程，为患者临床症状减轻，改善解剖构筑支持条件。
　　4）. 物理治疗 包括体外震波、高频磁场、高压氧、磁疗等，对缓解股骨头坏死引起的疼痛和促进组织修复均有一定的疗效。
　　6.2 手术治疗
　　手术治疗方法较多，各种术式都希望实现以下四点要求：①去除死骨和纤维肉芽组织;② 提高股骨头内局部血液循环;③提供足够的支撑结构，防止股骨头塌陷或撑起已略塌陷的软骨下骨;④促进新生骨形成，并于周围骨组织融为一体。目前众多保髋术式中仍无一种能够同时实现以上要求 [5]。
　　1）.骨髓芯减压术   Ficat 和  Arlet最早将髓心减压（CD）术应用于临床，为了确诊股骨头是否坏死而对病人进行骨髓穿刺实验时，意外发现这种方式对病人有一定的治疗作用。将股骨头坏死病人股骨头内压力减低，血液循环得到改善，使得新骨和局部血管生成，其通道内也可配合其他植入材料。这种方法手术操作较为简单，对机体造成的损害小，术后容易恢复。目前该术式只适用于Ⅰ期股骨头坏死的患者，远期效果差，适应症较窄。
　　2）.骨移植术（不带血运） 目前临床上使用较多的有经股骨头鼓槌状减压植骨术、经股骨粗隆减压植骨术等。植骨方法包括大块骨支撑植骨、打压植入植骨等方法。目前临床常用的植骨材料包括自体骨、同种异体骨 及骨组织替代合成材料。但此类材料能否与股骨头内原正常骨组织有效的结合尚不明确。
　　3）.自体血管及带血管蒂骨移植材料  以自体血管作修复材料植入股骨头内，理论上可以改善股骨头内血供，促使股骨头内骨质恢复以及新骨形成，以达到治疗和延缓病情进展的效果。目前，临床上多使用带血管蒂的骨质作为修复材料。使用此类材料进行手术能够同时达到降低髓内高压、提供血供以及植骨支撑的目的。术后早期有植骨材料提供支撑，远期恢复血供能够促进骨质再生及植骨融合。此类材料包括带血管蒂的游离腓骨、带血管蒂的髂骨和带肌蒂的骨瓣。但该类修复材料取材及植入过程复杂，易发生局部血管及神经并发症，手术创伤大，对临床医师的经验及技能要求较高，难以推广及普及。
　　4）. 钽棒植入术  钽金属棒与人体的相容性非常高，临床研究表明，在股骨头坏死早期植入钽棒，使其在植入骨组织内可以实现快速的骨长入，促进局部坏死区的再血管化，其相近的骨组织生物特性逐渐与周围骨组织融为一体，以及能够为股骨头以及软骨下骨板提供有效的力学支撑[6]。但钽棒价格昂贵，体积较大，植入到股骨头后，降低了深部组织抗感染能力，可能需要再次手术将植入物移除，这种情况将会增加骨折发生的概率。
　　5）.介入治疗 主要是指在C型臂透视机的辅助监视下在股骨头供血动脉中注入溶栓、抗凝以及血管扩张剂等药物，通过这些药物扩张股骨头区微血管，促进股骨头内微循环血液增加，改善股骨头局部血液供应，同时对坏死的股骨头进行了修复和重建。相关临床研究表明，介入治疗能够有效治疗股骨头坏死。但据报道称，介入治疗对相关设备以及相关技术的要求比较高，因此介入治疗在股骨头坏死临床治疗中普及具有一定的困难。
　　6）.骨髓间充质干细胞（BMSC）  目前此技术方法成为局部地区治疗早期股骨头坏死研究中的热点。骨髓间充质干细胞属于成体干细胞，拥有多向分化能力，可分化成为血管内皮细胞、骨细胞及成纤维细胞等[7]。其分化而来的成骨细胞可以对坏死区骨组织修复过程起到逆转促进作用，所提供的生长因子可使股骨头坏死区域的血供得到改善，是治疗股骨头坏死良好的胚胎细胞[8]。多项研究证实骨髓间充质干细胞具有促进新骨生成的作用，将来可能成为治疗早期股骨头坏死的研究热点。 　　7）.β-磷酸三钙生物陶瓷微创术 β-磷酸三钙生物陶瓷材料是一种生物活性陶瓷材料，具有良好的生物活性 、生物相容性以及生物可降解性，是人体硬组织理想的替代和修复材料。其三维多孔结构的特点有利于微创治疗，可将生物陶瓷颗粒与自体骨粒混合植入股骨头坏死骨清除区，其微小空隙有利于微血管化和骨组织长入形成的新生软骨，继而基本保持了支架材料原有形态，骨床重建。并且具有操作简便、损害机体程度较小、术后恢复更快的特点。
　　8）.人工关节置换术 当股骨头坏死发展至后期，股骨头明显出现塌陷、变扁、关节间隙消失时，股骨头组织修复已不可逆。此时只有选择行人工髋关节置换来改善患者髋关节功能。
　　7 总结与展望
　　股骨头坏死作为一种常见的骨科疑难症，常常困扰着患者和骨科医生。因此在早期股骨头坏死的治疗中对股骨头进行修复、重建显得尤为重要。根据患者的病因、年龄、临床症状等选择适合的个性化治疗方案。主张早期实施手术治疗目前已成为国内外学者达成的共识，其手术治疗包括保髋和关节置换等。随着近几年来对股骨头坏死发病机制研究的深入，多种外科治疗方法在股骨头坏死的治疗中得到了显著成效。无论采取何种方式，我们所追求的目标是不变的，那就是希望应用最新、最安全可靠的医疗技术使股骨头坏死能够得到及时修复，以支持患者术后康复功能练习，尽早为患者减轻身心痛苦及经济负担。同时对术后并发症做出积极的预防和处理，使患者愈后能够得到一个更加接近正常功能的髋关节，从而提高生活質量。
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