集束干预护理策略在PICU对CVC导管相关性留置 中心静脉导管的应用及对患者炎症因子的影响

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　　[摘要] 目的 探討集束干预策略在PICU对CVC导管相关性留置中心静脉导管的应用及对患者炎症因子的影响。方法 选取我院2015年3月～2016年12月间收治的留置中心静脉导管（central venous catheter，CVC）患者150例，依据随机数字方法分为对照组与研究组。对照组均使用常规手段对留置中心静脉导管的患者进行护理，研究组的患者则应用集束干预策略对留置中心静脉导管患者进行有效护理，记录研究期间两组患者血清炎症因子表达情况及护理结果情况，并对其数据进行分析。 结果 研究组血清TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-8表达水平显著低于对照组（P<0.05）;研究组患者的留置时间及住院时间显著短于对照组（P<0.05），研究组患者的CRBSI发生时间显著长于对照组（P<0.05），研究组患者的感染率显著低于对照组（P<0.05）。 结论 临床对留置中心静脉导管患者应用集束干预策略进行干预，能够有效降低患者导管相关性血行感染的发生率，有利于防止患者病情的恶化，对降低炎症因子表达水平极为有利，有效缩短了置管时间与住院时间，可以对其进行推广应用。
　　[关键词] 集束干预策略;导管相关性血行感染;儿童重症监护病房;中心静脉置管;炎症因子
　　[中图分类号] R473.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）12-0153-04
　　Application of cluster intervention nursing strategy in CVC catheter-related indwelling central venous catheter in PICU and its effect on inflammatory factors in patients
　　LIN Lingjie1   ZHOU Jianqiu1   GUAN Xuan2
　　1.Pediatric Intensive Care Unit， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou   325000， China; 2.Hemodialysis Room， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou   325000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the application of cluster intervention strategy in the CVC catheter-related indwelling central venous catheter PICU and its effect on inflammatory factors of patients. Methods A total of 150 patients with central venous catheter（CVC） admitted in our hospital from March 2015 to December 2016 were enrolled. The patients were divided into the control group and the study group according to the random number method. In the control group， patients with indwelling central venous catheters were treated with conventional methods. Patients in the study group were treated with cluster intervention strategy to effectively nurse patients with indwelling central venous catheters. The expression of serum inflammatory factors and nursing results during the study period were recorded. And the data were analyzed. Results The levels of serum TNF-α， IL-6， IL-1β and IL-8 in the study group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The retention time and hospitalization time of the study group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）. The time of CRBSI in the study group was significantly longer than that in the control group（P<0.05）. The infection rate of the study group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Clinical intervention of intensive central venous catheter patients with cluster intervention strategy can effectively reduce the incidence of catheter-related blood stream infections， help prevent the deterioration of patients' condition， and greatly reduce the expression level of inflammatory factors， effectively shorten the catheterization. It can be promoted and applied. 　　[Key words] Cluster intervention strategy; Catheter-related blood stream infection; Pediatric intensive care unit; Central venous catheter; Inflammatory factor
　　重症监护病房（intensive care unit，ICU）用于对患者液体复苏、静脉营养和血行动力学检查等治疗需求的满足，留置中心静脉导管（central venous catheter，CVC）的患者比例较之其他病房的患者更高[1]。居高不下的中心置管率使导管相关性血行感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）变成一个极为难解的医疗阻碍。据文献报道显示，CRBSI的致死率常年居高不下，故而科学有效的干预手段的应用对CRBSI的降低意义深远[2]。集束干预策略是当前ICU专业研究的新方向，是对一系列有循证基础的护理与治疗手段进行集合，用于解决部分难以解决的临床病患[3]。而执行这一系列有循证基础的护理与治疗手段就是中心静脉导管集束干预策略（CLB），用于CRBSI的预防[4]。文献报道指出，中心静脉导管集束干预策略的执行可以促进CRBSI的降低[5]。本研究使用集束干预策略对留置中心静脉导管患者进行干预，并取得较为满意的成效，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取我院2015年3月～2016年12月间收治的留置中心静脉导管患者150例，依据随机数字表法分为对照组与研究组。患者及其家属均对此知情同意，并签署知情同意书，且本研究经过我院伦理委员会批准。纳入标准[6]：（1）患者病情均符合《导管相关血流感染处理指南》诊断标准;（2）患者有显著的血流感染原发病灶;（3）患者对研究的依从性较高;（4）有1次及以上的血培养阳性，且血培养检出的微生物和身体其他部位的感染没有关联。排除标准：（1）患者患有影响血清炎症因子的其他并发疾病;（2）意识不清的患者;（3）存在认知障碍的患者[7]。
　　对照组中，男36例，女39例，年龄8 d～6岁，平均（3.2±1.1）岁，其中原发疾病：脑外伤12例，过敏性紫癜13例，有机磷农药中毒16例，蜂蜇伤14例，休克20例;研究组中，男34例，女41例，年龄6 d～7岁，平均（3.1±0.6）岁，其中原发疾病：脑外伤17例，过敏性紫癜15例，有机磷农药中毒13例，蜂蜇伤11例，休克19例。两组患者性别、年龄、原发疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组  应用常规护理手段，护士对拔管与置管予以常规处置，监察患者的血常规、体温、血生化情况，拔除CVC时，对导管头尖端进行留存并培养。
　　1.2.2 研究组  执行集束干预策略于中心静脉导管。（1）严格做好手部卫生工作：在触碰患者物品后、触碰患者前后或触碰患者体液与血液之后、有创操作之前，依照七步洗手法进行严格的消毒及洗手;（2）在置管时最大化无菌屏障：每床各配置治疗车，每天用1：100的施康消毒液于治疗车表面仔细擦拭1次，置穿刺包于治疗车上操作;应用2 m×2 m的无菌洞巾在穿刺导管时覆盖在患者的体表，降低人员走动频数，尽可能避免在家属探视时操作;（3）穿刺皮肤应用2%氯己定已醇消毒，并等待其自然晾干，消毒半径>15 cm，来回擦拭30 s以上;（4）择取最科学的置管点：优先择取锁骨下静脉作为置管点，尽量不在股静脉置管;（5）日常确认患者是否应当保留导管：当无须保留患者中心静脉导管时，应当立即拔除。对穿刺部位进行观察;监测患者的血压以及体温变化。当中心静脉导管引起发热，穿刺部位出现脓肿症状时，应立刻对导管进行拔除，并存留导管头进行培养或及时送血培养。
　　1.3观察指标
　　记录研究期间两组患者血清TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-8表达水平及导管留置时间、住院时间、CRBSI发生时间、感染情况的数据并进行分析。CRBSI发生率=中心静脉插管患者中血流感染人数/同期患者中心静脉插管日数×100‰（表示为例/1000导管日）。中心静脉导管相关性血流感染的診断均依照中华医学会重症医学分会制定的相关标准。通过ELISA双抗原夹心法检测炎症因子的表达，采集血清，用ELISA法测定血清TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-8水平。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验; 计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者炎症因子表达情况比较
　　研究组血清TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-8表达水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2两组患者导管留置时间、住院时间、CRBSI发生时间及感染情况比较
　　研究组患者的导管留置时间及住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），研究组患者的CRBSI发生时间显著长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），研究组患者的感染率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3讨论
　　当前科技日新月异，虽然在临床治疗中，各种广谱抗菌药物占据着极为关键的地位，然而感染性疾病依旧是医疗活动中的难题[8]。据文献报道显示，患感染性疾病致死的患者占全球总死亡人数的30%以上[9]。重症监护病房（intensive care unit，ICU）作用的重要性在危重并复杂的疾病治疗中日益突出，但感染性疾病依旧是ICU医师所要面对的重点和难点之一[10]。入住ICU的患者因其具有复杂多样病情，使得各种介入性治疗措施持续增加。中心静脉导管术在我院儿童重症监护病房（PICU）应用广泛[11]。中心静脉导管是导管尖端处于腔静脉的血管通道，其中有PICC、中心静脉导管、隧道式导管、植入式输液港、血液透析导管。这些血脉通道在血液动力学测定、输注药物等临床实践中得到了广泛的应用，对患儿疾病治疗大有助益。据研究结果显示，研究组患者的导管留置时间及住院时间显著短于对照组（P<0.05），研究组患者的CRBSI发生时间显著长于对照组（P<0.05），研究组患者的感染率显著低于对照组（P<0.05）。 　　文献报道的儿童CRBSI发生率约0.93%～25.00%，存在极大的差异，导管相关性血流感染的影响因素很多，几种因素往往同时存在，其中相应的影响因素有穿刺位置因素、导管因素、相关医护人员因素、患儿自身因素、接口因素、导管留置时间、皮肤的消毒等极易导致相关血行感染的发生率与导管细菌定植的增加[12]。导管相关性血流感染的关键性危险因素是皮肤细菌密度，儿童CVC置管尽量不要择取股静脉进行穿刺，股静脉与会阴部接近，极易造成皮肤污染，导致细菌入侵并定植，最终引发感染[13]。无菌操作不够严格，置管皮肤消毒不够彻底，连接接头与输液器没有进行严格的消毒处理，把已经受到污染的药液经CVC输入患儿体内，细菌便会在导管内停留乃至生长繁殖，最终导致相关性血行感染[14]。
　　集束化干预策略能够使中心静脉导管 CRBSI的发生情况得到有效的降低，避免病原菌数受“超级细菌”出现的影响，使医护人员高度重视院内获得性感染的患者。作为院内重点监控对象，ICU区域出现感染状况较为频繁，而CRBSI则是 ICU区域内较为关键的院内感染状况中的一种。集束干预策略的实施，对于在PICU对CVC导管相关相关性血行感染来说无疑是良药[15]。中心静脉导管干预策略集束中有置管时，执行尽可能完善的无菌屏障、手部卫生，选择理想的置管位置，应用洗必泰进行皮肤消毒处理，早日拔除不必要的导管。根据医疗改进中心提出的意见中明确表明应实施5项措施：第一，即手部卫生，因医护人员直接接触置换部位，如果未能保证自身的干净无毒，可能存在潜在的危险，把细菌引入导管从而传播给患儿，使治疗效果大打折扣[16]。本研究结果显示，研究组血清TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-8表达水平显著低于对照组（P<0.05）。第二，医护人员必须在置入导管前做好防护工作，保证在无菌条件下进行操作，操作前洗干净手，特别是与患者有过多接触时，要勤洗手擦手[17]。一般感染病毒均是由外部因素所造成的，若医护人员不注意卫生往往会给患儿带来较为严重的后果[18]。第三，置入导管时提供最大无菌屏障有指导性指南的支持，尤其是循证医学，这也是感染源中须谨慎的一部分，其中最大无菌屏障包括：在治疗室内所有人员要佩戴无菌衣物，只要与患者皮肤相接触的部位必须做到无菌处理，患者家属也不例外，为了保证患儿健康生长，给患儿制造一个无菌的环境很有必要，对治疗的顺利进行起到至关重要的作用[19]。第四，穿刺部位用洗必泰消毒皮肤，洗必泰是一种广谱的杀菌剂，它能够有效的干扰菌斑的形成，具有消毒药性强的作用，相比其他抗菌药物来说在消毒穿刺部位使用洗必泰比使用碘伏更能显著地降低中心静脉导管相关性血行感染的发生率[20]。其次，为了减少CRBSI的发生率，必须要减少多次置换穿刺的可能性，应选择最理想的置管位置。第五，当患儿中心静脉导管不再必须保留时，应立即拔除。
　　综上所述，临床对留置中心静脉导管患者应用集束干预策略进行干预，能够有效降低患者导管相关性血行感染的发生率，有利于防止患者病情的恶化，对降低炎症因子表达水平极为有利，有效缩短了置管时间与住院时间，可以对其进行推广应用。
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　　（收稿日期：2018-07-10）
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