人工全膝关节置换术治疗类风湿性关节炎患者的临床疗效

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　　[摘要] 目的 探討人工全膝关节置换术治疗类风湿性关节炎患者的临床疗效及术后膝关节功能的影响。 方法 本文选择我院2012年4月～2017年3月收治的73例患者随机分为观察组（n=37）和对照组（n=36）。两组均进行常规基础药物治疗，对照组给予玻璃酸钠膝关节腔局部注射治疗，观察组给予人工全膝关节置换术治疗。比较两组ROM评分、HSS评分及SF-36评分。 结果 治疗后，两组ROM评分明显高于治疗前，差异有统计学意义（t=-15.308，P=0.000;t=2.205，P=0.032）;而且，观察组ROM评分明显高于对照组，差异有统计学意义（t=2.205，P=0.032）。两组HSS评分较治疗前均显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05）;而且，观察组HSS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组SF-36评分与治疗前比较均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组SF-36评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;但观察组GH评分与对照组比较无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 TKA治疗RA临床疗效显著，可有效根除患者疼痛症状，改善患者膝关节功能，提高患者生活质量，值得推广应用。
　　[关键词] 人工全膝关节置换术;类风湿性关节炎;HSS评分;膝关节屈伸活动度;生活质量
　　[中图分类号] R593.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）12-0066-04
　　Clinical efficacy of artificial total knee arthroplasty in the treatment of patients with rheumatoid arthritis
　　DAI Fuxing1 ZHANG Fucai2
　　1.First Department of Orthopedics， Qinghai Provincial Transportation Hospital， Xining 810000， China; 2.The Second Department of Orthopedics， Qinghai Provincial People's Hospital， Xining   810000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of artificial total knee arthroplasty in the treatment of patients with rheumatoid arthritis and its influence on postoperative knee function. Methods 73 patients admitted in our hospital from April 2012 to March 2017 were randomLy divided into observation group（n=37） and control group（n=36）. The two groups were treated with conventional basic drugs. The control group was given knee joint cavity local injection of sodium hyaluronate， and the observation group was treated with artificial total knee arthroplasty. The ROM score， HSS score and SF-36 score of the two groups were observed and compared. Results The ROM scores of the two groups after treatment were significantly higher than those before treatment， and the difference was statistically significant（t= -15.308， P=0.000; t=2.205， P=0.032）. Moreover， the ROM score of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（t=2.205， P=0.032）. The HSS scores of the two groups after treatment were significantly higher than those before treatment（P<0.05）. Moreover， the HSS scores of the observation group were significantly higher than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of SF-36 in both groups were significantly higher than those before treatment， and the difference was significant（P<0.05）. Moreover， the score of SF-36 in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. However， there was no significant difference in the GH score between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion TKA has a significant clinical effect in the treatment of RA， which can effectively eradicate the pain symptoms of patients， improve the knee joint function and improve the quality of life of patients. It is worthy of popularization and application. 　　[Key words] Artificial total knee arthroplasty; Rheumatoid arthritis; HSS score; Knee flexion and extension activity; Quality of life
　　类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）属于风湿免疫科常见的慢性系统性疾病，是一种以炎性滑膜炎为主要特征的非特异性自身免疫障碍性疾病[1]。RA发病率、致残率高，病因复杂，好发年龄为40～60岁的女性，以手和足多发[2]。RA临床中以手、足等外周关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症为主要表现，患者关节疼痛、肿胀、僵硬及活动受限等，多伴有软骨破坏，关节外器官、周围组织受累及血清类风湿因子阳性，严重者甚至导致关节畸形及关节功能丧失，严重影响患者生活质量[3，4]。RA的临床治疗以手术及药物治疗为主;药物治疗可有效抑制机体炎性反应，缓解局部疼痛症状;但长期服用非甾体抗炎药及抗风湿性药物导致患者出现一系列的副作用，病情反复，临床疗效欠佳[5]。近年来，随着科学技术不断发展，生物材料在医学领域被广泛应用，人工关节假体随之出现[6]。人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）作为一种新型的生物材料，在RA的治疗中发挥重要临床作用，可有效减轻患者疼痛症状，恢复受累的关节功能[7]。我院于2012年4月～2017年3月共收治RA患者73例，采用TKA进行治疗，评价其术后膝关节功能，旨在为此类患者的临床治疗提供科学理论依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2012年4月～2017年3月来我院就诊的RA患者73例，采用随机数字法分为观察组（n=37）与对照组（n=36）。观察组中，男12例，女25例;年龄33～78岁，平均（54.18±12.08）岁;病程5～40年，平均（20.86±8.37）年;左膝21例，右膝16例。对照组中，男13例，女23例;年龄32～76岁，平均（53.51±10.21）岁;病程5.5～38年，平均（21.03±9.20）年;左膝20例，右膝16例。两组患者在性别、年龄、病程、膝盖分布均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 纳入与排除标准
　　纳入标准：①患者均达到美国风湿病学会1987年制订的类风湿性关节炎诊断标准[8]，经X线检测确诊为膝关节类风湿性关节炎;②单侧膝关节患病;③年龄≥18岁;④均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①排除有胫骨近端骨折或股骨远端骨折史者;②合并有膝关节骨缺损、骨肿瘤者;③严重骨质疏松等手术禁忌证未获得良好控制者;④严重心、脑、肺、肝、肾功能障碍者;⑤主动退出或未完成试验的任一环节者。
　　1.3 治疗方法
　　所有患者均给予基础常规药物治疗。硫酸羟氯喹片（上海上药中西制药公司，国药准字H19990264，规格0.2 g）口服，0.2 g/次，2次/d;甲氨蝶呤片（湖南正清制药集团股份有限公司;国药准字H19983205;规格2.5 mg）口服，7.5 mg/次，1次/d。观察组给予TKA治疗。嘱患者平卧位，连续硬膜外麻醉，大腿根部捆扎止血带，在膝关节的前方正中位置取10 cm的手术切口。髌骨内侧入路并游离，关节囊切开，将外侧的关节囊及韧带外翻，内侧关节囊及韧带内翻，髌骨外推，膝关节伸直。将受累膝关节炎性病变的增生滑膜、骨赘、交叉韧带及半月板等组织切除，行股骨、胫骨切割截骨，修整髌骨使其稳定。给予人工膝关节假体试模安装、测试至软组织平衡，调整位置后，骨水泥固定，检查膝关节活动范围及稳定性情况。术后对伤口进行常规电凝止血、冲洗、缝合，留置负压引流管。对照组给予玻璃酸钠（上海昊海生物科技股份有限公司，国药准字H20000327;规格0.5 mL：5 mg）膝关节腔局部注射，2 mL/次，1次/7 d，连续治疗4周。
　　1.4 疗效评价指标
　　（1）膝关节屈伸活动度（range of  motion，ROM）评估：患者取俯卧位，采用量角器测量膝关节矢状面屈-伸度数，量角器轴心通过膝关节，固定臂沿股中部，活动臂沿腓骨，记录具体数据。（2）美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score，HSS）：HSS满分为100分，其中功能22分、疼痛30分、肌力10分、活动范围18分、稳定性10分、屈曲畸形10分。疗效评价标准：≥85分为优;70～84分为良;60～69分为可;<60分为差[9]。（3）生活质量采用健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）[10]评估，包括躯体疼痛（bodily pain，BP）、生理功能（physiological function，PF）、总体健康（general health，GH）、生理职能（role physical，RP）、活力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、心理功能（mental health，MH）、情緒职能（role emotional，RE），评分越高生活质量越好。
　　1.5 统计学方法
　　应用SPSS22.0进行统计学处理分析。计量资料进行正态分布检验，符合正态分布的数据采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用频数（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用Mann-Whitney Test检验。两组比较α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组膝关节置换术后比较
　　治疗前患者膝关节表现出典型的滑膜增生、关节软骨和骨基质破坏（图1、1A和1B）。膝关节置换术后，对滑膜增生组织及磨损的关节面清除，关节面恢复平整（图2、2A和2B）。 　　2.2 两组手术前后ROM评分比较
　　治疗后，两组ROM评分明顯高于治疗前，差异有统计学意义（t=-15.308，P=0.000;t=2.205，P=0.032）。而且，观察组ROM评分明显高于对照组，差异有统计学意义（t=2.205，P=0.032）。见表1。
　　2.3 两组手术前后HSS评分比较
　　治疗后，两组HSS评分较治疗前均显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。而且，观察组HSS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.4 两组手术前后SF-36评分比较
　　治疗后，两组SF-36评分与治疗前比较均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。而且，观察组SF-36评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。但是观察组中GH评分与对照组比较无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3 讨论
　　RA是临床常见疾病，其发病与遗传、感染及性激素分泌失调等相关。RA以对称性持久性关节及关节周围炎性病变为主要表现，常见受累区域主要包括关节软骨、软骨下骨、肌腱及韧带等[11]。患者骨质破坏，关节受损，间隙变窄，稳定性下降;随着疾病进展，晚期出现剧烈疼痛、关节畸形、功能障碍等，患者运动受限，且致残率、复发率高，生存质量受到不同程度的影响[12]。本研究主要评价TKA的临床疗效及术后对膝关节功能的影响。
　　常规临床治疗中，非甾体抗炎药及抗风湿性药物被广泛使用，以缓解关节疼痛，控制炎症反应。但是，药物保守治疗对预防骨质破坏及改善关节功能方面效果欠佳;临床中至今未发现有效的预防措施及特效治疗药物[13]。近年来，TKA在临床中受到广泛关注，采用人工膝关节材料代替膝关节作用;严格无菌操作，手术创伤小，感染率低，手术优良率高达94%左右，在此方面显示出巨大的优势[14]。TKA在根除患者关节疼痛、减轻临床症状的同时，具有较好的活动度;对磨损破坏的膝关节面予以切除，恢复关节面平整[15]。下肢力线对股胫骨关节的冠状面稳定性及膝关节负荷分布状态具有决定性左右，可有效保证患者的下肢力线，恢复膝关节韧带，对膝关节运动功能恢复具有重要临床意义，直接影响其术后远期手术疗效[16，17]。RA患者多关节肿胀、积液，膝关节滑膜多增厚且粘连，TKA可对滑膜增生组织进行有效清除。对其他治疗手段无效者，关节严重疼痛者及RA晚期患者，尤其建议TKA手术治疗。影像学提示严重骨质破坏、膝关节剧烈疼痛、关节畸形、活动受限及其他治疗效果不佳等均是RA行TKA手术治疗的适应证[18]。
　　TKA对手术操作者具有严格的手术操作要求，必须尽可能的减少手术误差。在TKA的操作过程中，安装假体时应该保证轴线与旋转中心的一致，在确保膝关节稳定性及正常使用的前提下，防止脱位的发生，确保临床手术效果[19]。应给予多余骨赘彻底清除操作，适当松解膝关节周围组织，扩大伸直间隙，实现韧带平衡，避免软组织松解过度。软组织的清除若出现不平衡，则会发生磨损现象，进而假体松动，治疗失败;甚至出现软组织变薄，无法平衡屈伸动作[20]。软组织的清除平衡状态可有效反应患者的临床手术效果，是手术成功与否的关键性因素之一。RA患者长期使用免疫抑制剂，免疫力低，围术期应给予抗感染对症支持治疗，严格无菌操作;术后给予抗凝治疗，以保证膝关节的正常血运，减少患者下肢静脉血栓等并发症状，提高患者预后[21]。
　　研究结果显示，两组治疗后ROM评分明显高于治疗前，且观察组ROM评分明显高于对照组;与贾科江等[22]的研究结果相符;提示TKA采用生物相容性及机械性能良好的材料，切除关节面病灶，植入假体，可有效根除患者术后疼痛，改善患者膝关节功能，促进关节恢复正常[23]。HSS评分是评估膝关节功能的重要指标，主要包括关节功能、活动范围、疼痛、肌力、稳定性、屈膝畸形等方面[24，25]。本研究结果显示，两组治疗后HSS各项内容评分较治疗前均显著升高，且观察组HSS评分明显高于对照组;提示观察组患者术后关节的运动感情况明显优于对照组，患者术后近期状况好，恢复快。患者生活质量的提高，考虑与膝关节功能恢复后，患者社会参与感增加等心理因素有关。
　　综上所述，TKA治疗RA临床疗效显著，可有效根除患者疼痛症状，改善患者膝关节功能，提高患者生活质量，值得推广应用。
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　　（收稿日期：2019-01-20）
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