ERAS在头盆环牵引+截骨矫形治疗重度脊柱弯畸形围术期的护理新进展
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【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）15--01
重度脊柱侧弯主要采取外科手术治疗，而手术方式很多，目前没有一种手术方式是一劳永逸的，手术方式的具体选择应根据患者年龄、畸形类型及合并的其他器官系统异常及外科医生的经验综合判断[1]。头盆环牵引后再行截骨矫形治疗重度脊柱侧后凸畸形是近年来开展的新技术，此项治疗方法既较好地矫正了脊柱畸形，又能有效地避免了由于大角度的矫形而导致的脊髓过度牵拉，缺血缺氧功能受损[2]，而ERAS围手术期护理确保了患者手术疗效和早期的康复，现综述如下：
1 头盆环牵引[2 ]
1.1 方法
头盆环牵引治疗是用特制的牵弓滞和装置，对人体脊柱进行牵拉练习，持续稳定的牵引力直接作用于脊柱，渐进的牵引使矫形达到最大限度。
1.2 目的
松弛僵硬软组织，改善心肺、消化功能，了解脊髓的耐受力，善代偿弯，降低截骨等级，减少手术
1.3 适用对象
主要是针对发育期间的先天性或特发性脊柱弯曲畸形，年龄阶段为3-18岁的者，年龄越小治疗效果越好，但应除外同时合并脊髓纵裂或其他手术禁忌症的患者。
1.4 装置
包括頭支架、盆支架、连接在头支架、盆支架间的支撑杆。头支架包括环状物、沿环状物的环横向设置的颅骨固定针、连接在环状物两端的连接件;盆支架包括圈状物、固定在圈状物上的两盆骨穿针，两盆骨穿针呈锐角设置，支撑杆有三根以上，并沿圈状物的圈设置[3]。
2 方法
2.1 头盆环牵引术前护理
2.1.1 心理护理
耐心和患者交流，向患者介绍医护团队，为建立良好的医护患关系奠定良好的基础。采用护理结局分类评价表恐惧水平/焦虑水平对患者进行恐惧/焦虑评估，根据患者的文化程度、接受能力及心理特点制定个性化的健康教育方案。向患者及其家属介绍手术的方法、目的及注意事项，及时解答患者疑问，使患者能积极配合。向患者介绍成功病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者积极表述自己的内心感受，强调家属支持的重要性[4]。
2.1.2 肺功能训练
向患者解释术前进行肺功能训练对预防术后肺部感染的重要性，使患者配合。术前1周，指导患者进行缩唇式呼吸及三球式肺功能训练器练习，每次15-20min，每天3次，逐渐延长训练时间。
2.1.3 体位训练
向患者解释术中手术的体位，使患者配合。患者俯卧，将软枕垫于膝部、头面部以及髂部，持续2～3h，每天2次，逐渐延长训练时间。
2.1.4 脊柱柔韧适应性训练
指导患者主动侧屈过，伸过屈的脊柱活动训练，3次/天每次30-40分钟。
2.2 头盆环牵引术后护理
2.2.1 疼痛
指导患者使用疼痛评分表（NRS），确定具体的疼痛评分。术后每两小时或必要时评估患者疼痛，并记录患者疼痛时间、部位、及持续时间，术后使用自控式静脉止痛泵，预防性使用氟比洛芬酯，记录使用药物后的疗效及持续时间，每两小时及患者起床时观察患者螺丝松动情况，及时拧紧松动的螺丝，制定特制床垫，便于患者卧床休息，协助患者取舒适卧位，减轻疼痛，给患者听音乐，局部按摩，减轻疼痛。
2.2.2 躯体移动障碍
指导患者及家属头盆环外固定后起立的方法。头盆环固定后，前期患者下床活动应由医生或者护士在旁指导，两名家属将患者抬起坐立、下床，直至患者家属能单独将患者移动至下床活动。
2.2.3 螺丝撑开及管理
向患者讲解螺丝撑开的方法。螺丝撑开应先快后慢，每天撑开2-5mm，2周后每天1-2mm，每天观察螺丝松动情况，每次下床活动后拧紧螺丝，每天两次针道滴酒精，预防针道感染。
2.3 截骨矫形前的护理
2.3.1 术前宣教
针对不同的病人，采用现场讲解、317护等模式重点介绍麻醉、手术、手术后的处理等围手术期的整个过程，缓解患者的焦虑、恐惧及紧张情绪，让患者知道在整个手术计划中发挥的重要作用，让患者及家属充分参与到整个手术计划里，以取得患者及家属的理解及配合，包括术后早期进食、早期下床活动，以达到ERAS理念的目的。
2.3.2 唤醒实验训练[2]
向患者解释唤醒实验训练对术中监测脊髓损伤的重要性，使患者配合。患者俯卧，闭目睡熟后，唤醒患者跟随口令活动肢体，记录患者唤醒后能按要求正确活动肢体的时间及正确率。
2.3.3 适应性训练
指导患者进行肺功能训练及有效咳嗽，预防术后坠积性肺炎的发生。向患者解释床上大小便训练的意义，鼓励患者主练习，当患者不愿进行时，积极开导患者[4]。对患者进行轴线翻身方法目的的讲解并进行演示，教会患者及家属轴线翻身的方法[5]。
2.3.4 术前准备
术前1天，进行抗生素皮试，抽血做交叉配血试验。 利用ERAS理念，告知患者术前6小时禁食之前可进食淀粉类固体食物，但油炸、脂肪及肉类食物则需更长的禁食时间;2小时禁饮，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料等[4，6];不常规灌肠[4]。指导患者放松心情，避免影响睡眠。术日清晨，做好术区清洁备皮，不常规剔除毛发，常规术前留置导尿，避免术中膀胱括约肌麻痹引起尿储留，导致膀胱损伤。
2.4 截骨矫形后的护理
2.4.1 管道护理
告知患者家属保持管道护理的重要性，取得患者家属配合。保持管道通畅，避免术区引流管、留置导尿管静脉留置针（或中心静脉置管）扭曲、打折、脱落，保持引流瓶及尿袋始终低于术区及膀胱，避免逆流引起感染。密切观察患者术后出血情况，术后每小时出血量大于100ml、血液呈鲜红色、温度与体温接近提示有活动性出血[7]，观察患者术区敷料有无渗血，术区周围皮肤有无肿胀，发现及时报告医生，协助处理，导尿管一般在第二日清晨拔除[5，6，7]。 2.4.2 疼痛护理
指导患者使用疼痛评分表（NRS），确定具体的疼痛评分。术后每两小时或必要时评估患者疼痛，并记录患者疼痛时间、部位、及持续时间。术后利用超前镇痛模式预防疼痛，使用自控式静脉止痛泵，预防性使用氟比洛芬酯，记录使用药物后的疗效及持续时间[6]。向患者及家属讲解床旁微型电视机的使用方法，指导患者观看喜欢的节目，分散患者注意力，减轻患者疼痛。
2.4.3 体位管理
术后不必去枕平卧6小时，麻醉清醒后即可半卧位，但角度不超过30°。指导家属发现患者呕吐时，及时将患者头偏向一侧，避免误吸;关闭止痛泵，及时通知医生。术后4小时进行轴线翻身，翻身角度不大于45度，避免脊柱扭曲引起或加重脊髓损伤，以后每2小时轴线翻身一次[8]。
2.4.4 呼吸道的管理
保持呼吸道通畅，每次翻身时予扣背，促进痰液的松动并排出。痰液粘稠时，予雾化吸入，在雾化吸入过程中，及时排出稀释的痰液，避免患者窒息[9]。
2.4.5 功能锻炼
术后早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成[5]。麻醉清醒后指导患者进行股四头肌收缩，踝关节背伸、跖屈及膝关节屈伸活伸、跖屈及膝关节屈伸活动，每天3次，每次5-10组。术后第1天协助患者直腿抬高训练，每天3次，每次10下，以后逐渐增加，次数及加大抬腿幅度，以防止术后神经根粘连。
2.4.6 出院指导
术后1-3个月，适当室内活动，散步为主，活动时必须佩戴支具。术后3-6个月可以增加室外活动，散步为主，室内不需要支具，可以弯腰，室外要佩戴支具。术后6-12个月，不需要支具，慢跑，游泳，跳绳，拎不超过10斤的重物都可以。术后一年后，除了举重和剧烈的对抗活动（足球，篮球，摔跤等）之外，都可以进行。术后3、6、12、24个月到医院复查
3 讨论
先天性重度脊柱侧弯，严重影响了患者的生长及生活质量。而单纯的截骨矫形术在治疗上面临着巨大的挑战，如复杂的解剖结构，伸进、血管损伤的并发症，矫形技术与器械，矫形风险与受益，患者心理、经济情况，心肺功能异常，矫形后躯干平衡等。因此综合以上因素，我科开展了先头盆环牵引治疗，再截骨矫形，有效的规避了以上情况，在临床得到了满意的效果。
参考文献
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马原，程俊杰，田慧中等.一期头盆环牵引二期后路矫正重度脊柱侧凸的临床效果观察[J].中国外科矫形杂志，2013，21（17）：1778-1780
黎介寿，等 中华消化外科杂志[M].2015，14（1）：22-24
文玉芳.心理護理干预在脊柱骨折合并截瘫患者中应用效果[J].医学临床专集，2017：7-8
中华医学外科学分会，中华外科学麻醉分会.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）[M].中国实用外科杂志，2018，38（1）：1-20
李玉梅，韩丹丹.快速康复外科在膝关节置换围手术期护理体会[J].中国急救医学，2016，36（12）：191-192
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