(踇)趾断层甲床移植修复手指甲床缺损的可行性及适应证分析

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　　【摘要】 目的 分析（踇）趾断层甲床移植修复手指甲床缺损的临床效果， 以探讨临床治疗该病的有效疗法， 促进患者尽快康复。方法 32例手指甲床缺损患者， 均行（踇）趾断层甲床移植修复， 随访1年， 评价患者的治疗效果， 分析该治疗方案的可行性与适应证。结果 所有患者指甲床移植皆成功， 且全部成活， 未出现甲床坏死、感染等不良情况， 无一例出现指骨外露;2周拆线时的视觉模拟评分法（VAS）评分为（1.8±0.3）分;随访1年， 以最后一次的疗效评价结果为准， 优20例， 良9例， 差3例， 优良率为90.6%（29/32）;供趾趾甲均恢复生长。结论 （踇）趾断层甲床移植修复手指甲床缺损的效果显著， 指甲外观与功能恢复效果佳， 疼痛轻微， 趾甲供区受影响不明显。
　　【关键词】 断层甲床;甲床缺损;游离组织移植术;修复
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.046
　　手指甲床缺损为手外科多发的手外伤， 治疗难度较大， 手术为主要治疗手段， 常见术式包括同指断层甲床移植、断层甲床组织瓣局部转移、足趾断层甲床移植等， 不同术式的适应证不同， 且治疗效果也存在一定的差异性[1]。本研究为了进一步探讨临床治疗手指甲床缺损的有效疗法， 选取本院手外科32例患者的治疗情况展开分析， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院手外科2017年1～12月收治的32例手指甲床缺损患者， 均有机器损伤史;大部分伴有骨膜缺损;患者病历资料真实、有效， 且对研究知情且同意。其中， 男19例， 女13例;年龄18～44岁， 平均年龄（35.2±8.5）岁;受伤至入院时间30 min～5 h， 平均受伤至入院时间（1.5±1.2）h;缺损面积为8 mm×8 mm～11 mm×12 mm;左手19例， 右手13例;拇指10例， 食指8例， 中指7例， 环指4例， 小指3例;缺损分型：Ⅰ型4例， Ⅱ型26例， Ⅲ型2例。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 手术适应证 ①甲床皆因外伤导致缺损;②伤指末节指骨无缺损与粉碎骨折;③甲基质完整;④单纯性甲床缺损>5 mm;⑤甲床缺损区域超过同指甲床大小的1/3但未超过2/3[2]。
　　1. 2. 2 手术方法 根据患者体质、年龄、手指甲床缺损情况采取最佳麻醉方式， 一般为神经阻滞麻醉或臂丛麻醉。以显微外科仪器微创修复甲床及其邻近区域， 保存离体甲板、甲床， 尽量保存余下的甲床区域， 以3%双氧水、生理盐水、0.1%新洁尔灭清理创面， 最好保存外露指骨的骨膜， 缝合甲床邻近皮肤。合并两指甲床缺损或指甲床挫伤严重无法移植者， 以第一、二足趾为供区， 运用保险刀片切得厚度适宜的断层甲片， 甲床与甲片厚约2.0 mm、0.7 mm， 甲片以半透明最佳， 供区甲片边际与甲床缺损边际的距离应>2 mm， 最好选择足趾甲床中部区域， 以确保供区恢复生长。足趾拔甲， 用趾根止血带进行止血， 趾甲打2～3个孔， 原处缝合。于显微镜下， 选用7-0尼龙线进行缝合， 也可于伤口邻近处打包缝合线， 固定移植的甲床， 让其同指骨密切粘合。术后常规以铝板制动， 术后3 d换药， 10～12 d拆包， 2周拆线。
　　1. 3 观察指标及判定标准
　　1. 3. 1 疗效判定标准 参照以下几项内容进行综合评价：①外形光滑、凹凸与否， 是否出现纵嵴、横沟、裂甲、嵌甲等情况;②甲上皮是否出现粘连、切迹;③甲体附着力;④是否出现过敏、疼痛。评价结果：优：上述4项全部达到;良：上述4项基本达到， 或1～2项次要内容未达到;差：3～4项内容未达到[3]。优良率=（优+良）/總例数×100%。
　　1. 3. 2 疼痛程度 运用VAS评估患者疼痛程度， 通过一根10 cm的尺子， 上面刻有0～10的刻度， 分别表示0～10分， 分值愈高表明疼痛愈明显。
　　2 结果
　　所有患者指甲床移植皆成功， 且全部成活， 未出现甲床坏死、感染等不良情况， 无一例出现指骨外露;2周拆线时的VAS评分为（1.8±0.3）分;随访1年， 以最后一次的疗效评价结果为准， 优20例， 良9例， 差3例， 优良率为90.6%（29/32）;供趾趾甲均恢复生长。
　　3 讨论
　　指甲属于手指不可或缺的一部分， 不仅具有辅助捏提功能， 还可辅助完成各项生活， 对手指的美容修饰也具有非常重要的作用。手指甲床缺损不但会导致指甲畸形， 导致其功能下降， 还会影响手指美观， 尤其对于爱美的女生而言， 其影响甚大[4]。
　　目前， 针对该病的治疗手段有很多， 主要包括以下几种：①末节截指术：该术式的操作虽简单， 但指体会因此出现部分缺如， 会影响手指功能与美观;②带血管蒂游离趾甲瓣移植修复：该术式需要进行血管吻合， 其手术操作难度较大， 对术者的技术要求较高， 且要求切取缺损足趾的所有甲体与末节部分趾体， 因此会对供区的功能造成一定的影响;③皮瓣或植皮修复：该术式可以恢复指甲的原有长度， 但却不能保存全部指甲， 会对手指的美观与甲板功能产生不利影响;④甲床翻瓣术：局限性较多， 目前认为该术式仅适合残留甲床大于缺损甲床， 还有一个不足之处， 即术后甲板生长不整;⑤微粒甲床组织移植：该术式的操作难度较小， 但也存在术后甲板生长不整的问题;⑥单纯换药：仅适用于甲床缺损区域较小且病程较长者[5-8]。
　　（踇）趾断层甲床移植修复的优势与劣势并存， 优势主要体现在：①对供区趾甲的损伤较轻微;②操作简单， 术中无需进行血管吻合操作;③可恢复指甲原有的长度， 手指功能与美观效果均较佳;④供区面积大， 能够为手指甲提供足够的甲床;劣势主要体现在于：具有较明确的适应证， 甲基质缺损者不适宜该术式。 　　该术式的注意要点主要包括：①骨膜缺损者应先用磨钻对外露骨皮质进行打磨， 直到出血均匀;或用克氏针在骨面上均衡进行打孔使其渗血， 速率应适中， 以免出现热量而造成骨坏死;或打孔后换药， 等骨表层长出新鲜肉芽后再行移植修复治疗;②骨膜缺损者禁止对移植甲床进行施压包扎， 以防甲床坏死;③切取的甲床应确保厚度适中， 以防出现继发性缺如， 目前建议切取的甲床应小于甲床厚度的50%[9-11]。
　　本研究32例手指甲床缺损患者， 经（踇）趾断层甲床移植修复治疗后， 指甲床移植皆成活， 未出现不良情况， 患者疼痛轻微， 随访1年疗效评价的优良率为90.6%， 供趾趾甲均恢复生长， 患者满意度较高。
　　综上所述， （踇）趾断层甲床移植修复手指甲床缺损的效果显著， 指甲外观与功能恢复效果佳， 疼痛轻微， 趾甲供区受影响不明显。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-01-07]
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