尉淑卿治疗痤疮经验

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　　关键词 名医经验;痤疮;尉淑卿
　　痤疮是一种累积毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，西医俗称“青春痘”，中医谓之“粉刺”。临床皮损好发于面部，其次是胸、背和肩部，初起为丘疹，继续发展表现为炎症性红色丘疹和脓疱。长期失治，影响面容。中医学关于本病名称记载并不统一，现统称为粉刺病"。“有诸内必行于外”，痤疮虽为局部皮肤病变，但与患者的气血阴阳调和状态相关。
　　尉淑卿主任医师是北京市第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在四十年的临床工作中，在治疗痤疮方面积累了丰富的经验。尉老师认为，痤疮发病与肺、脾、胃、肝多脏腑的功能失调有关，临证抓主症，辨脏腑，辨寒热，辨湿瘀。临床将痤疮辨证为肺经风热证，脾胃湿热证，冲任失调证，热毒瘀结证。辨证治疗，用药精当，临床取得了很好的疗效。
　　病因病机认识
　　《黄帝内经》：“汗出见湿，乃生痤痱。劳汗当风，寒薄为鼓，郁乃痤。”可以看出，《黄帝内经》中认为鼓、痤的产生，皆因劳作后汗出，玄府开而不阖，机体阳气外泄，风寒湿合邪侵袭体表郁滞于肌肤，轻者形成痱[一3，风寒郁滞于肌肤使体表脂液凝聚而成鼓，重者郁而化热，病及血分时便形成痤。《诸病源候论》：“面包者，谓面上有风热气生包，头如米大，亦如谷大，白色者也”认为肺部的风热导致痤疮的发生;《素问·生气通天论篇》说：“汗出乃湿，乃生痤”也就是汗出之后，毛孔空虚，易于被湿邪侵入体内，聚而成为痤疮;古代中医外科两部集大成的著作《外科正宗》云：“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散，所谓有诸内，形诸外”;《外科大成》亦云：“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也”这两本著作强调了血热郁滞在痤疮发病中的意义。
　　尉老师认为头为诸阳之会，手足三阳经会聚于头部，头部位高，惟风多上于头，火性炎上，面部多血多气部位，痤疮又好于发育青年，血气方刚，风、湿、气血郁遏，临床实证居多。肺主宣发肃降，通调水道，其华在毛，在体合皮，体表的腠理气机通达于肺，肺宣发布散卫气，卫气固护体表，防止外邪入侵，气是脾胃水谷精微化生，所以痤疮与肺、脾、胃相关。肝主疏泄，调畅全身气机。
　　居于下焦之肝气主升，与居于上焦主降之肺气是人体整体气机运动之左右两翼，影响各脏腑气机活动。无论是解郁还是化瘀，调整气机的升降出人，推动气机“圆运动”14-9，对治疗任何疾病都很重要，所以尉老师亦重视痤疮与肝脏的关系，临床重视对肝脏功能的调整。尉老师在长期的临床实践中认为风、热、湿、郁、瘀是痤疮的主要发病原因。
　　治疗
　　辨病位：人体内脏腑功能，气血运行的变化会在面部有所表现，面部是脏腑气血之外荣。首先按照《灵枢.刺热》面部分侯方法间，左颊属于肝区，右颊属于肺区，额上属心区，颌下属于肾区，唇周及鼻属于脾胃分布区。肝病热者，左颊先赤;心热病者，颜先赤;脾热病者，鼻先赤;肺热病者，右颊先赤;肾热病者，颐先赤;其次注重舌诊，舌尖红苔薄黄者，病在脾胃;舌红苔黄腻者，病在脾胃;舌质暗紫有齿痕，病在肝肾;再次，强调问诊，喜食肥甘厚味，多脾胃湿热;熬夜饮食不規律多肝阴不足……临床通常涉及多个病位，须抓主证，辨主要病位，解除发病诱因。
　　辨病性：首先看皮损，颜色鲜红者为热，有脓头，红肿热痛者为热毒加湿，出现结节是湿热瘀结成形，出现囊肿瘢痕的是邪毒内陷聚结。其次注重问诊，女性月经前加重，或伴有月经不调，痛经，有肝郁、血瘀。有口苦、大便黏滞不爽或干，脾胃湿热。临床通常可能的多种因素同时存在，如湿热内蕴，辨清湿重于热还是热重于湿，同时要整体辨证和局部辨证相结合，并非局部热而整体热，郁可生热，瘀亦可生热，气虚推行无力可致郁，郁久可致瘀，血虚可致瘀，阴虚致瘀，寒凝亦可致瘀等。痤疮的治疗并非一时之功，尤其有囊肿瘢痕者与体质相关，中药短时间内完全改善面部状况者少，临床应分阶段，抓主证，固护脾胃贯穿治疗的始终。
　　临床分型
　　肺经风热证：此多为痤疮之轻证，临床可见面部少量粟粒大小黄白色或红色丘疹，轻度瘙痒或不伴瘙痒。舌质红苔薄白，脉数或常脉。治疗疏风清热，升清降浊。方药采用枇杷清肺饮（枇杷叶、桑白皮、黄芩、夏枯草、连翘、银花、甘草）合并升降散（蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄）加减或银翘散加减。升降散中只有大便秘结者用大黄，余调整大黄为法半夏、炒莱菔子，增加其和胃降气作用。
　　脾胃湿热证：临床可见面部或胸背部多发红色丘疹，中等数量或大量的丘疹和脓疱，红肿热痛，结节偶见，未有脓尖有压痛者，热重于湿，患者常诉口渴喜冷饮，小便黄，大便干燥，消谷善肌，口气重，喜肥甘厚味。有脓尖及渗出物者，湿重于热。患者常诉脘腹胀满，困倦乏力。临床多见舌红，苔黄腻，脉滑数。临床以清胃散、二陈汤、平胃散、升降散、三仁汤、连朴饮、五味消毒饮灵活化裁。如有脓尖迟不溃破，面色晦暗者，加适量生黄芪托疮外出。所有处方常有白芷、丹参。白芷，《本草纲目》云：“性温气厚，行足阳明戊±，芳香上达，人手太阴肺经。肺者，庚之，戊之子也。故所主病不离三经。如头目眉齿诸病，三经之风热也，辛以散之;如漏带痈疽诸病，三经之湿热也，温以除之。”白芷现代研究其具有抗菌作用，对多种革兰阴性杆菌、阳性球菌有不同程度的抑制作用。目前西医研究表明痤疮是一种原发性炎症性疾病，炎性反应贯穿发病的整个过程。丹参，《景岳全书》云：“心脾肝肾血分之药，所以亦能养阴定志，益气解烦，疗眼疼脚痹，通利关节，及恶疮疥癣，赤眼丹毒，排脓止痛，长肉生肌。”现代药理研究表明，丹参提取物丹参酮具有抗睾酮、抗炎及抑制皮脂分泌作用。而青春期痤疮与发育期雄激素中的睾酮分泌增多相关"。
　　冲任失调证：临床皮损常于经期及月经前后加重，常伴心烦易怒，胁肋胀痛，月经量少色暗或夹瘀块，甚或痛经，舌质暗红或有瘀点，脉弦细、弦涩或沉细。此为肝郁气滞，气滞血瘀，或阴血亏虚，阴虚火旺，造成冲任失调。临床治疗以调经为主，常用方剂为丹栀逍遥散、桂枝茯苓丸合四物汤或当归六黄汤加减。 　　热毒瘀结证：临床面、胸、背部可见大量脓疱、结节、瘢痕、囊肿。患者常诉局部灼热疼痛，烦躁，满闷，易怒。该证型治疗非长期坚持不可有效，且中西医治疗，及内外同治见效更快。中医治疗分为三个阶段，第一阶段：舒肝解郁，和胃降浊，逍遥散合半夏泻心汤加减，推动气机的有序运动;第二阶段：活血通络，软坚散结，桃红四物汤合海藻玉壶汤加减，常加诸如穿山甲、蜈蚣、全蝎、地龙1种或2种药物圆，通络除痹，软化瘢痕和结节。第三阶段：养血活血，行气散瘀，四物汤、保和丸合四逆散或升降散加减，通常加凌霄花、玫瑰花等花类药材散瘀，淡化瘢痕。通常在每个阶段，详细询问主诉不适症状，局部或整体辨证风、寒、湿、热、痰、郁、瘀、虚、实，每次就诊不适症状的改善，有利于患者的用药依从性。
　　病案举例
　　患者，女，22岁，2018年1月24日就诊。患者面部痤疮3年余，加重2个月。患者3年前，唇周、下颌部出现粟粒大小红色丘疹，熬夜及过食辛辣后加重，未予治疗，现两颊出现密集丘疹，疹色红，白头粉刺，有少量囊肿，时有痒痛，伴纳后腹胀，口干喜饮，口臭，大便黏滞不爽。月经先后无定期，色暗，质稠，偶有痛经。舌质暗红，苔黄腻，脉沉滑。诊断：痤疮，辨证：湿热蕴结证。治疗分阶段，第一阶段：先抓主要矛盾，两颊新证，按照痤疮分布部位，病位在肝、肺、脾、肾。主诉中焦症状明显，中焦湿热蕴结，先治脾胃，清热利湿，升清降浊，治疗采用平胃散和升降散加减。方药组成：苍术12g，白术12g，厚朴12g，陈皮12g，蝉蜕9g，姜黄12g，桔梗12g，白芷12g，丹参12g，法半夏12g，焦三仙各30g，砂仁6g，炒薏苡仁12g，蔻仁12g，黄芩12g，黄连6g，桑白皮12g。7剂后，患者诉纳后腹胀及大便黏滞不爽症状改善明显，痤疮痒痛症状消失。效不更方，二诊10剂，未添新症，余症皆减。期间月经周期继续服药未有不适。月经色、质、量未有改善。脾胃功能改善之后有利于药物的吸收，女子后天“肝”为本，第二阶段以调理月经为主，舒肝解郁，活血化瘀，治疗以丹栀逍遥散和桃红四物汤加减。方药组成：炒栀子9g，丹皮12g，白术12g，苍术12g，茯苓12g，桃仁9g，红花9g，当归12g，生地20g，川芎12g，赤芍12g，白芍12g，法半夏12g，焦三仙30g，黄芩9g，白芷12g，大枣10g，生甘草6g。30劑后，两颊丘疹色变暗，舌质红，苔白，脉沉滑。月经色、质、量改善。第三阶段以清热利湿，行气散瘀为主，以越鞠保和丸和枇杷清肺饮加减，方药组成：神曲12g，醋香附9g，苍术12g，川芎12g，生白术9g，黄芩9g，桑白皮12g，白鲜皮12g，枇杷叶12g，夏枯草12g，连翘9g，凌霄花12g，玫瑰花12g，茯苓12g，大枣l0g，生甘草6g。14剂后患者两颊丘疹明显消退，唇周及下颌皮肤明显改善，陈旧皮疹部分消退。嘱患者，规律饮食，停服汤药，采用中成药参苓白术散、加味逍遥丸早晚交替服用，清淡饮食，睡眠规律。后随访患者至今，纳食可，二便调，下颌偶尔丘疹，两颊丘疹消退，疗效满意。
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