点阵铒激光联合羟基乙酸治疗面部痤疮瘢痕临床观察

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　　[摘要]目的：探討点阵铒激光联合羟基乙酸治疗面部痤疮瘢痕的临床疗效及安全性。方法：选取2015年3月-2018年8月笔者医院面部痤疮瘢痕患者86例，根据治疗方法分为对照组（n=45， 点阵铒激光治疗）和试验组（n=41， 点阵铒激光联合羟基乙酸治疗）。比较两组患者临床疗效、治疗前后ECCA评分及舒适度、痂皮脱落时间、误工期。对治疗前后色素斑、红斑、纹理、毛孔、紫质等皮肤特征指标进行定量检测，记录不良反应发生情况。结果：试验组治疗后总有效率为90.24%（37/41），明显高于对照组的68.89%（31/45），差异具有统计学意义（χ2=5.91，P<0.05）。两组治疗后ECCA评分均明显下降（P<0.05），但试验组下降幅度高于对照组（P<0.05）。试验组患者舒适度高于对照组（P<0.05），痂皮脱落时间、误工期低于对照组（P<0.05）。与治疗前比较，两组治疗后色素斑、红斑、毛孔、纹理、紫质等指标均有明显改善（P<0.05），但试验组色素斑、毛孔、紫质改善程度高于对照组（P<0.05），所有患者均未发生严重不良反应。结论：点阵铒激光联合羟基乙酸治疗痤疮瘢痕的疗效优于单独使用点阵铒激光，安全性较好。
　　[关键词]点阵铒激光;羟基乙酸;痤疮瘢痕;面部;临床疗效
　　[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）06-0056-03
　　Abstract： Objective  To investigate the effect of Lattice erbium laser combined with glycolic acid in the treatment of facial acne scars. Methods  86 patients with facial acne scars from Fourth People’s Hospital of Langfang City between March 2015 and August 2018 were analysed.The patients were divided into control group （n=45） and experimental group （n=41） depending on the treatment. Clinical curative effect， ECCA score before and after treatment， patient comfort， scab peeling time， delays in working hours were compared between the two groups. Skin characteristics such as pigment spot， erythema， texture， pore， purple matter before and after treatment were measured in the two groups. Adverse reactions were recorded. Results  The total effective rate of experimental group after treatment（90.24%，37/41） was significantly higher than the control group（68.89%，31/45） . The difference was statistically significant （χ2=5.91，P<0.05）. After treatment， ECCA scores of both groups decreased significantly （P<0.05）， but the decrease rate of experimental group was higher than that of control group （P<0.05）.The comfort level of patients in experimental group was higher than that of control group （P<0.05）， and the scab peeling time and the delays in working hours were lower than those of control group （P<0.05）.Compared with those before treatment， pigment spots， erythema， pore， texture and purple matter were significantly improved in both groups after treatment （P<0.05）， but the improvement degree of pigment spots， pore and purple matter in experimental group was higher than those in control group （P<0.05）. No serious adverse reactions were observed in all patients. Conclusion  Efficacy of erbium-doped yttrium garnet lasers combined with glycolic acid in the treatment of facial acne scars is better than erbium-doped yttrium garnet lasers alone，and has good safety. 　　Key words： lattice erbium laser; glycolic acid;acne scars; face; clinical effects
　　面部痤疮瘢痕是面部痤疮最常见的后遗症之一，严重影响面部美观和社交生活。随着激光技术的不断成熟，瘢痕治疗也由外科切除、机械磨削等创伤疗法向微创治疗的方向发展。点阵激光是近年备受推崇的皮肤美容技术，与传统剥脱性激光相比，其瘢痕修复快，持续红斑、色素沉着、瘢痕等发生风险明显降低[1]。点阵铒激光与点阵CO2激光相比，作用更准确、更表浅，因此残留的热损伤和产生的副反应更小[2]。羟基乙酸相对分子量小，对皮肤亲和力高，渗透性强，能够有效降低角质细胞间的粘连，促进表皮细胞脱落和更新，羟基乙酸造成的高浓度酸性环境还能有效抑制痤疮丙酸杆菌的生长繁殖[3]。基于以上认识，笔者科室自2015年起采用点阵铒激光联合羟基乙酸治疗面部痤疮瘢痕，取得了较为满意的临床疗效。现报道如下。
　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：选取2015年3月-2018年8月笔者医院面部痤疮瘢痕患者86例，其中男49例，女37例，年龄17～36岁，平均（29.08±13.76）岁，病程1～13年，平均（7.27±6.53）年。所有患者均符合中国医师协会皮肤科医师分会痤疮瘢痕诊断标准[4]。Pillsbury分级：Ⅰ级21例、Ⅱ级41例、Ⅲ级19例、Ⅳ级5例;日光反应性皮肤分型：Ⅲ型30例，Ⅳ型56例。皮损表现为炎性和非炎性伴萎缩性瘢痕，近期未进行过放射治疗、冷冻、手术治疗及维A酸口服治疗，无严重肝肾疾病。排除标准：①合并疱疹、疣等面部皮肤病、皮肤肿瘤者;②有明显活动性皮损者;③瘢痕体质者;④妊娠、哺乳期女性;⑤不能对日光进行有效防护及对治疗不配合者。两组患者在性别、年龄、病程、Pillsbury分級、皮肤分型等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者对治疗方案知情同意，并签署知情同意书。
　　1.2 方法：治疗期间做好面部保护工作，避免按摩、药浴、熏蒸等。治疗前后采用数码相机进行皮损处拍照，拍照条件相对固定。根据治疗方法分为对照组（n=45）和试验组（n=41），其中对照组给予微孔点阵联合微剥脱铒激光治疗，试验组在对照组基础上加用羟基乙酸治疗。①点阵铒激光治疗： 治疗器械为德国Fotona公司Frac 3D型点阵铒激光治疗仪。微孔点阵参数： 波长2 940nm，深度25～1 500μm;微剥脱参数： 波长2 940nm，能量0～50J/cm2，深度0～50μm，频率1～40Hz，单孔微剥脱孔径2mm，深度0～100μm。根据皮肤类型和皮损状态，调整微孔孔径、深度及磨削深度。术前以复方利多卡因乳膏实施皮肤表面麻醉，然后对治疗区域进行消毒。点阵铒激光治疗开始前先对瘢痕隆起部分进行剥脱，由瘢痕外周向中央磨削，瘢痕隆起部分消除后，以点阵模式行精细磨削，从低能量开始，能量逐渐加大。治疗后给予冰袋冷敷，1次/5周，共治疗3次;②羟基乙酸治疗：从15%低浓度开始涂抹面部，视患者耐受程度逐渐递增至25%、40%和60%，涂抹时避开眼和口周，当患者感到刺痛、灼热等不适时，及时使用中和液进行中和。第1次和第2次激光治疗后的第3周进行羟基乙酸治疗，共治疗2次[5]。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 疗效评价：根据治疗前后照片中的皮损瘢痕修复情况及患者自评满意度进行疗效评价[6]。≥90%瘢痕修复，凹陷瘢痕与周围正常皮肤齐平，患者非常满意，为基本治愈;60%～89%瘢痕修复，凹陷瘢痕较平整，但较深的凹陷仍低于周围正常皮肤，患者较满意，为显效;30%～59%瘢痕修复，凹陷瘢痕基本平整，但低于周围正常皮肤，患者基本满意，为有效;≤29%瘢痕修复，凹陷瘢痕无改善甚至加重，患者不满意，为无效。总有效率=（基本治愈+显效+有效） 例数/总例数×100%。
　　1.3.2 两组治疗前后ECCA痤疮瘢痕评分、患者舒适度、痂皮脱落时间、误工期比较：治疗前后由2名有经验的主治医师（包括1名皮肤科医师、1名治疗技师）根据瘢痕的性状和密集程度给予一定的ECCA评分。根据瘢痕性状分为V型（点状、直径<2mm）、U型（边缘陡峭、直径2～4mm）、M型（不规则、直径>4mm），分别给予15、20、25分;瘢痕数量<5处得1分、5～20处得2分、>20处得3分，瘢痕性状与瘢痕数量的乘积为最后得分[7]。患者舒适度自评：分为极舒适、较舒适、一般、不舒适4级。舒适度=（极舒适+较舒适）例数/总例数×100%。
　　1.3.3 皮肤特征检测：采用VISIA皮肤测试仪（广州欣姿美容仪器有限公司）对治疗前后色素斑、红斑、纹理、毛孔、紫质等皮肤特征进行定量检测，不同时间检测时温度、湿度、光源等条件保持相对一致，以确保每次图像的可重复性。
　　1.3.4 不良反应观察：记录治疗期间不良反应，分析原因并处理。
　　1.4 统计学分析：采用 SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料用（x?±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 两组临床疗效比较：试验组治疗后总有效率为90.24%，明显高于对照组的68.89%，差异具有统计学意义 （χ2=5.91，P<0.05），见表1。患者治疗前后对比见图1～2。
　　
　　2.2 两组治疗前后ECCA评分及患者舒适度、痂皮脱落时间、误工期比较：两组治疗前ECCA评分无统计学差异（P>0.05），治疗后两组ECCA评分均有明显下降（P<0.05），但试验组下降幅度高于对照组（P<0.05）。试验组患者舒适度高于对照组（P<0.05），痂皮脱落时间、误工期低于对照组（P<0.05）。见表2。 　　2.3 两组治疗前后VISIA检测结果比较：与治疗前比较，两组患者治疗后色素斑、红斑、毛孔、纹理、紫质等指标均有明显改善（P<0.05），但试验组色素斑、毛孔、紫质改善程度高于对照组（P<0.05），见表3。
　　2.4 不良反应：所有患者均未发生严重不良反应和明显色素沉着，部分患者激光治疗后出现短暂刺痛、烧灼感，但均较轻微，经冷敷处理后自行缓解。
　　3  讨论
　　痤疮瘢痕是由于痤疮治疗不当、外伤或重度炎症损伤真皮层，造成胶原纤维缺失，导致真皮组织塌陷而形成的凹陷性瘢痕，不仅严重影响美观，还会对患者身心健康造成不良影响。目前临床上对痤疮瘢痕常采用外科切除、机械磨削等方法，但创伤较大，误工期长，患者多难以接受。
　　点阵激光是基于点阵式光热分解作用原理，以组织水为靶点的一种微创治疗技术。点阵激光技术既有侵袭性治疗见效快速、效果明显的特点，又有副作用小、恢复时间短的优势[8]，近年来在临床上应用越来越广泛。由于点阵铒激光波长（2 940nm）更接近皮肤水吸收波峰（3 000nm），与水有较高的亲合力，能较精确地将能量传递到组织，因此与其他点阵激光技术比较作用更表浅、组织热损伤小、汽化能量阈值低[9]。但作为一种剥脱性激光，点阵铒激光较大剂量治疗仍有可能出现红斑、色素沉着等短期并发症，因此激光治疗后采取一定的对症治疗是必要的。羟基乙酸是一类天然无毒无臭的有机酸，由于其结构简单、分子量小、渗透性强，能顺利地通过角质层并被皮肤吸收，且可控性好。较高浓度的羟基乙酸还能降低角质形成细胞的粘连性，促使老化表皮细胞脱落，调节角质形成过程，减轻毛囊堵塞。更高浓度的羟基乙酸还能抑制痤疮杆菌繁殖，引起皮肤微创伤，启动机体愈合机制[10]。此外羟基乙酸主要破坏表皮层，与中层剥脱剂如三氯醋酸相比，较少影响真皮乳头层，一般不会引起组织损伤及炎性反应，从而导致皮肤明显色素沉着。本研究结果显示，点阵铒激光联合羟基乙酸治疗痤疮瘢痕的有效率、ECCA评分、患者舒适度、痂皮脱落时间、误工期及色素斑、毛孔、紫质等指标明显优于单独应用点阵铒激光，表明点阵铒激光与羟基乙酸有一定的协同作用。但在羟基乙酸应用过程中，需视患者耐受程度，需从低浓度逐步过渡到高浓度。随着药物浓度的增加，治疗作用不断提高，但副作用也有可能增加。在治疗过程中笔者还发现羟基乙酸对炎性和非炎性痤疮起效较快，而对痤疮瘢痕的疗效较慢。本研究中所有患者均未发生严重不良反应和明显色素沉着，表明点阵铒激光联合羟基乙酸治疗痤疮瘢痕安全性较好，但有关治疗参数还有待于进一步研究。
　　综上所述，点阵铒激光联合羟基乙酸治疗痤疮瘢痕疗效优于单独使用点阵铒激光，安全性较好。
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2018-09-18
　　本文引用格式：陈永平，王金河.点阵铒激光联合羟基乙酸治疗面部痤疮瘢痕临床观察[J].中国美容医学，2019，28（6）：56-58，72.
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