百日咳临床病例202例回顾性分析
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摘要 目的：提高对婴幼儿百日咳临床特征的了解，总结治疗策略。方法：2017年10月-2018年9月收治百日咳患儿202例，对患儿的年龄分布、病程及实验室检查特征、治疗方法进行回顾性分析。结果：近年百日咳患儿明显增多，性别差异不大，部分患儿无明确百日咳接触史，临床表现不典型，治疗上均给予大环内酯类药物及β-内酰胺类药物联合抗感染，部分给予短疗程糖皮质激素、硫酸镁、丙种球蛋白治疗。结果：病情缓解出院196例，好转自动出院6例。结论：百日咳患儿病程长、恢复慢，病情轻重及恢复受多种因素影响，合理应用抗感染药物及糖皮质激素、硫酸镁、丙种球蛋白等综合治疗对此类患儿病情恢复有重要意义。
关键词 百日咳;过敏因素;临床特征;糖皮质激素
百日咳是由百日咳鲍特菌引起的急性呼吸道传染病，在疫苗广泛接种之前为婴幼儿发病、死亡的主要传染性疾病之一[l]，虽随着疫苗的广泛应用得到有效控制，但对婴幼儿这一免疫力低下的特殊群体仍构成较大危害。2017年10月-2018年9月收治百日咳患儿202例，对病历资料进行回顾性分析。
资料与方法
2017年10月-2018年9月收治百日咳患儿202例，均符合《实用儿科学》中关于百日咳的诊断标准。其中男110例，女92例;年龄≤3个月44例（21.8%），3-6个月63例（31.2%），6个月-1岁37例（18.3%），1-3岁以上31例（15.3%），3岁以上27例（13.4%）。全年均可發病，夏秋季节148例（73.3%）。已全程接种百白破疫苗78例（38.6%），未全程接种疫苗75例（37.1%），未接种疫苗49例（24.3%）。
临床表现：既往史中有湿疹表现73例（36. l%），平时感冒后易咳嗽58例（28.7%），既往确诊为咳嗽变异性哮喘（CVA）14例（6.9%），平时有明确过敏物质（食物或药物）28例（13.9%）;有明确的百日咳接触史47例（23.3%），无明确接触史155例（76.7%）。常见症状为咳嗽202例（100%），表现为阵发性痉挛性咳嗽、咳嗽末伴高音调鸡鸣样吼声80例（39.6%），表现为刺激性干咳122例（60.45）;咳嗽在夜间及活动时加重129例（63.9%），同时伴咳嗽后恶心、呕吐49例（24.2%）。病程7 - 10 d确诊33例（16.3%），10- 14 d确诊53例（26.2%），14-21 d确诊102例（50.5%），21 d后确诊14例（6.9%）。肺部体征以呼吸音粗糙为主，部分合并中一粗湿哕音及哮鸣音。
辅助检查：①血常规：白细胞<10×109/L 39例（19.3%），
10 - 20×109/L68例（33.7%），20 - 30×109/L 71例（35.1%），> 30×109/L 24例（11.8%），分类均以淋巴细胞为主，嗜酸粒细胞增多>8% 15例（7.4%），C反应蛋白（CRP）正常172例（85.1%），升高30例（14.9%）。血清免疫球蛋白IgE升高84例（41.6%），明显升高（>3倍以上）31例（15.3%），正常范围118例（58.4%）。②X线或CT检查仅见两肺纹理增粗142例（70.3%），合并片状渗出影或伴有间质改变57例（28.2%），合并大片状实变影3例（1.5%）。
治疗方法：202例患儿入院后均给予红霉素30 - 40 mg/（kg.d），2次ld，或阿奇霉素10 mg/（kg.d），1次ld，并加用青霉素类及头孢类抗生素。使用地塞米松0.2 - 0.3 mg/（kg.d）62例（30.7%），共3-5d，使用硫酸镁解痉止咳77例（38.1%），同时给特布他林及布地奈德雾化吸人。对于痉咳明显且痰多不易咳出的患儿适当给予吸痰护理，重症或恢复慢、病程长23例（11.4%），适当应用人血免疫球蛋白5 - 10g支持治疗。
结果
病情缓解出院196例，好转自动出院6例。平均住院时间（9.78±4.29）d，最长19d。
讨论
百日咳是由百日咳鲍特菌引起的急性呼吸道传染病，其特征为阵发性痉咳且于终末伴有深长的鸡鸣样吸气性吼声。研究表明人群对百日咳普遍易感，新生儿和婴儿也不例外。由于婴幼儿声门、气道较成人狭窄，且弹力组织缺乏，常因痉咳后声带痉挛而使声门关闭，加之胸廓发育不成熟，咳嗽无力，极易发生痰堵青紫、窒息。在百日咳疫苗广泛接种前，它是导致儿童死亡最高的感染性疾病。我国自实行计划免疫后，百日咳的发病一直处于较低水平，但近年来由于无细胞疫苗功效逐渐减弱，流行株与历史菌株及疫苗株的基因型已发生明显改变，实验室检测阳性率的提高，百日咳疫苗接种或自然感染后的抗体自然消退，致使百日咳的发病率有增加趋势[2]，称为“百日咳再现”。
本观察对202例病历资料回顾分析，男女发病率1.2：1，与宁桂军等的报道相符[3]。全年散发，夏秋季多见，与全国流行情况一致。发病年龄1岁以内达到71.3%，尤以6个月内为主。且临床表现多样、不典型甚至无症状，可能在家庭或其他区域造成传播扩散，从而成为未接种或未完全接种疫苗的婴幼儿百日咳感染的主要传染源[4]。在本例观察中即可见无明确百日咳接触史155例（76.7 %）。
本例中既往史的采集中有湿疹表现者、平时感冒后易咳嗽者、既往确诊为CVA者、在辅助检查中人血免疫球蛋白IgE升高者均提示为过敏体质，虽然过敏因素与百日咳发病未发现相关性，但在百日咳的诊断和治疗中，此类合并过敏体质患儿应引起高度重视。肾上腺皮质激素具有抗炎及抑制变态反应的作用，而硫酸镁可抑制运动神经一肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉连接处的传导，降低或解除平滑肌收缩作用，从而使支气管痉挛缓解。故对于存在过敏体质、单纯应用抗生素效果较差、病程较长的患儿可短期应用硫酸镁和（或）糖皮质激素等药物缩短病程。
婴幼儿免疫器官发育不完全，体内自身生成的免疫球蛋白未能达到成人水平，不仅对病原体感染的抵抗力较成人低，也不利于大环内酯类药物的抗感染治疗。有研究表明静脉应用丙种球蛋白可直接补充患儿免疫球蛋白，提高免疫力，早期应用有利于病程长、恢复慢、病情重患儿病情的转归。
总之，百日咳的临床表现复杂，诊断有一定困难，详细询问既往史及查体，均能发现与之相关的疾病因素。检查上应重视免疫球蛋白E临床意义，治疗上应重视抗生素的联合应用，必要时给予糖皮质激素及硫酸镁、茶碱等药物综合治疗。对治疗效果不理想、病程长、恢复慢的患儿应及时应用丙种球蛋白支持治疗。
参考文献
[1]邓青，张迟，王晓南.2005-2015年湖北省百日咳流行病学特征分析[J]中国儿童保健杂志，2016，（12）：1315-1318.
[2]王增国，马超锋，闫永平.全球百日咳重现及中国百日咳相关研究现状[J].中国疫苗和免疫，2016，22（3）：110-114.
[3]宁桂军，高源，吴丹，等.中国2011-2017年百日咳流行病学特征分析[J].中国疫苗和免疫，2018，（30）：264-267.
[4]闫莉，黄英，叶泽慧.百日咳与百日咳综合征的诊治分析.重庆医科大学学报，2016，41（4）：355-359.
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