基于《黄帝内经》脉瘀致眩理论探讨高血压血瘀体质关系及论治
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作者:徐丽丽 姜钧文 李越
摘要：《灵枢》第十卷记载“脉不通则血不流”脉道不通，血流不畅，瘀血阻脉，脉不舒张亦无收缩，这一理论恰恰与现代医学中高血压病息息相关。在古代医学中，高血压病并无明确提出，多散见于“眩晕”、“头痛”等疾病，其眩晕一词始于《素问·至真大要论 》，它指出“诸风掉弦，皆属于肝。”后代医家受到广泛的影响，金·刘完素又提出“风火”立论，元·朱丹溪提出“无痰不做眩”，明·张介宾指出“无虚不做眩”。而对古代著名医家的总结，以上医家认为多因风、痰、虚因素所致，而吾认为不论何因素，疾病发展中皆能致瘀，不论是否是单纯的血瘀體质，最终所致脉瘀致眩。“瘀”贯穿于其高血压的全过程。笔者对血瘀体质与高血压的关系及论治进行了全面探讨。
关键词：高血压;眩晕;脉瘀;血瘀体质
中图分类号：R5441文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）11-0018-04[FL（K8mm]
体质（Constitution）是中医理论概念与西医无关。“体”，指身体，“质”为性质、本质。所谓体质，就是机体因为脏腑、经络、气血、阴阳的盛衰偏颇而形成的素质特征[1]。血瘀体质：指络、脉不通，血流不畅、瘀血内阻，或阻滞经络的体质状态，多于面、皮、舌、脉象的表现形式出现。所以辨别出体质分型有助于解读疾病的发生和发展，为其后诊治提供依据[2]。
高血压（Hypertension）是一种发病率高但控制率低的心血管系统疾病，目前，95%以上的高血压患者为原发性高血压。原发性高血压确切的病因病机尚未完全探明[3]，临床研究发现多与肥胖、睡眠过少、精神紧张、吸烟、长期高盐高脂饮食甚至包括遗传等因素有关，但尚未得到证实，缺乏证据[4]。在临床表现上，体循环动脉压升高为主[5]。血压的存在，是为了保持血液正常的流动速度，血液正常的流动，是为了把血液中的各种养分及时的输送给全身的细胞，提供细胞的养分，保持细胞的活力，维持生命的正常运转，反过来，若长期血液的流动速度减慢了可诱发及促进冠状动脉粥样硬化、严重的脑血管意外、心肌梗死等病的形成，合并一种或多种并发症是最终导致多脏器功能衰竭而死亡的原因，这也是临床高血压最危险的地方所在[6]。此时应用中医辨证理论论治高血压优势更加显著。在古代医学中，高血压病并无明确提出，多散见于“眩晕”、“头痛”等疾病[7]。本文再丰富从“脉瘀致眩”的中医理论，对血瘀体质进行探讨，同时对方剂疗效进行分析。为治疗血瘀体质类型的高血压提供充分的理论依据。
1血瘀体质是高血压的病理基础
在《黄帝内经》中就有认识：“脉不通则血不流”[8]，《素问· 阴阳二十五人》“凝涩者……决而乃行”。杨仁斋在《仁斋直指方论》中首倡“瘀滞不行，皆能眩晕”[9]。如王清任在 《医林改错》 中指出：“元气既虚……必停留而瘀”[10]。古代医家都阐述着血行不畅或由血流瘀滞而导致血瘀，因而血瘀证与脉的功能受损的发生有密切相关，现代医学与脉的功能受损也有密切的关系，脉的功能受损符合现代医学血管内皮细胞的损伤，符合其病理生理学的认知，而利用血管内皮细胞损伤与脉道受损，瘀血内阻及导致瘀血体质的研究，阐述血瘀体质与高血压的关系。血管内皮细胞（Cell endothelium）它是用来保护血管内外的一个屏障，让血液顺畅的运送到各个组织和脏器对此起到决定性的调节作用而去参与机体更多的生理功能[11]。如果血管内皮细胞损伤（Vascular Endothelial Cell，VEC）机体应激表达缺血、损伤状态，刺激内皮（ECS）、平滑肌（SMC）等细胞分泌调节单核细胞通过趋化脂多糖（LPS）将THP-1细胞诱导为泡沫细胞的巨噬细胞，将巨噬细胞通过理化反应转化为泡沫细胞，呈泡沫样。细胞因子和促进斑块破裂，血瘀通过内皮易于到达皮下间隙，释放各种促炎性物质[12]。如C应蛋（C-reactiveprot ein，CRP）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素 6（interleukin-6，IL-6）是高血压病理生理过程中的重要炎性细胞介质等[13]，同时，微小RNA（MicrooR-NA，miRNA）也参与细胞内皮损伤，如内皮中miR-NA-126可促进细胞内皮完整性及去探讨与血管内皮的关系还有在探索[14]，综上促使早期动脉粥样硬化的形成，它的形成使管腔内膜不断增厚，腔内变硬，血流阻力不断增大，病理性恶性循环，动脉硬化进而导致血压升高[15]。因此，减少巨噬细胞的浸润可能减弱动脉粥样硬化的发展和进展。
2“瘀”贯穿高血压形成的全过程
由内经提出眩晕一词起，历代医家就不断总结、探究，最终总结出其因气血亏虚、痰浊凝滞、肝肾阴虚致肝阳偏亢、化风生热等原因所致，而这些原因在疾病的发展中皆能致血流不畅而导致瘀血阻脉凝滞，因此各种致病因素都可导致“脉瘀”，其具有广泛性[16]。如《证治准绳》曰：“气耗而血凝”，“夫气阳也……气弱而血死”，结合明·张仲景提出的“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”[17]。可将世间万物都以阴阳划分，有行其性喜静者为阴，无形其性喜动者为阳，则气为阳，血为阴，动静结合，气推血则行，相反，阴阳失调，气虚或血虚，气血不畅则血瘀。因此不能供养头窍，脑失所养故见眩晕。通过阴阳失调学说，可以解释，肝肾阴虚，阴不涵阳，肝木失荣，肝阳升动太过所致的上实下虚证，致气血逆乱，正常的气血不能在脉道进行，可致血溢，气不能固血，也可致血瘀，气少不能行血，瘀滞经脉，其致眩晕。也可气滞成郁日久伤肝化火，风阳上扰，熬伤津血致瘀，导致肝火上炎的实证眩晕。《素问》中提到“阳气者……折寿而不彰”阳气不足者气也不足，气虚不能行血，血流速度在脉道中减慢致瘀，阳气其作用温煦血液，阳气不足则血寒，凝滞脉道致瘀。[18]如曾张山雷说：“痰涎积于……血必滞。”脉道受痰凝中阻，气血凝滞，痰浊内生，影响三焦，痰瘀阻脉而致眩晕[19]，现代医学认为中医的血瘀概念不仅仅是内皮细胞损伤（Vascular Endothelial Cell，VEC）的一个基础，血瘀与血液中各种有形成分升高息息相关，血瘀使血管内血细胞聚集增加，引起血液流变学异常（hemorheology），使全血粘度升高，血液黏稠度改变，使病灶随严重程度在细胞内外有不同脂质[20]。使之血脂（blood fat）也增高，脂纹形成，富含胆固醇酯的脂质核心和胆固醇结晶，动脉壁增厚，质地变硬，血管变窄，血流速度变慢但压力增大，从而导致恶性循环[21]。血瘀日久可形成高血糖（Hyperglycemia）状态，形成高糖利尿造成血液浓缩而黏稠血流缓慢循环障碍这一现象贯穿本病的始终[22]，除此之外，如血浆中各种蛋白（如：FIB、globulin）升高，也包括代谢功能紊乱及微循环障碍有关[23]。高血压的发生与这些病理因素的改变密不可分有着直接的影响。 3在辨证论治的基础上，“祛瘀法”论治高血压
目前，95%以上的高血压患者为原发性高血压。原发性高血压确切的病因病机尚未完全探明，临床研究发现多与肥胖、睡眠过少、精神紧张、吸烟、长期高盐高脂饮食甚至包括遗传等因素有关，但尚未得到证实，缺乏证据。所以从中医上论证高血压“瘀能致眩”更能受到广泛关注。在古代医学中，高血压病多散见于“眩晕”、“头痛”等疾病，无论是痰凝还是气滞，无论是阳亢还是气血亏虚，不管是什么病理因素，血瘀贯穿高血压的全过程。所以在治疗时，分清主次，要强调活血的运用。可见高血压中医证型正逐渐向血瘀证方向发展。在《内经》首次已提出治疗时要“疏其血气，令其调达，而致平和”[24]。东·张仲景提出了蓄血论论治法，以桃核承气汤为代表方，逐瘀泻热之功效，治疗下焦蓄血证[25]，通脉活血，恰好符合“脉不通而血不流”治疗高血压。这也给后世医家带来了深厚的影响，随张仲景的影响之后，王清任提出了“补气活血”、“逐瘀活血”两大法则，补气活血、通腑祛瘀等法的具体运用[26]，而后代医家在不同程度上也通过益气、化痰、泄火、通络等方剂配伍活血化瘀中药也取到满意疗效。
31“活血”散瘀血瘀证不仅仅是病理因素，它也是其病因之一，我们经常会在后世医家经验中归纳总结，用于临床，血府逐瘀汤、桃仁红花煎、复方活血汤等剂用来活血化瘀，散瘀止痛，都得到了显著的临床疗效。在丁宇炜[27]用血府逐瘀汤加减151例疗效的实验中，以天麻钩藤饮作为对照，通过辨证分型取151例血瘀的高血压患者并采用随机分组，去观察2组血压的变化情况，结果提示临床症状总积分值治疗后改善60%-89%，临床症状明显缓解，差异有显著性意义，其实验室检查有所改善。临床理化显示血瘀证导致的高血压，主要因血黏度增高为主，而血府逐瘀汤恰恰降低了其血黏度，进而扩张血管降低血压。在张志恒[28]研究中通过对血府逐瘀汤合用西药的中西医结合法治疗高血压也有明显的效果。
32“补气”散瘀气虚血瘀证是其中的一个病理因素之一，此证候的高血压患者也不占少数，从古至今都得到了广泛的探讨及应用，以气血兼顾，阴阳并补的原则通过实践应用了加减补阳还五汤、当归补血汤等方剂。方堃[29]在当归补血汤对肾性高血压 36 例血浆内皮素（ET）的实践中，发现降低血浆 ET 和 MAP可阻止血管进一步减少管腔内膜的增厚，进而减少腔内变硬，血流阻力减小，血压降低从而来缓解高血压引起的肾功能不全。脉畅则血自流，通过补气活血法，使脉道通常。应用方剂中刚好黄芪通过与当归配伍有此作用。这恰好解释了“脉不通而血不流”，证明脉瘀致眩这一理论，又通过辨证，主次兼夹之分，合理应用药物得到高血压病的治疗，在论证高血压气虚血瘀存在细胞凋亡时，胡小琴[30]应用补阳还五汤含药血清干预细胞模型，证明气虚血瘀证的高血压患者引起的细胞凋亡应用此药有很好的效果，并进一步去加以探索。
33“祛痰”散瘀李东恒在《兰室秘藏·头痛》中云“足太阴痰厥头痛……独不为风所动也。”认为其病机脾胃失司，故生痰聚内所致，而风痰上扰证的半夏白术天麻汤其功效为息风定惊、健脾祛痰代表方剂[31]，由于“津血同源”津血均为脾胃所化生，往往痰凝则血停，痰血互结，故化痰时也有兼顾散瘀。在此方的基础上李芳[32]联合血府逐瘀汤佐治通过对内皮功能的影响而治疗，观察治疗前后对照组血压及影响血压内皮细胞的血清的NO、ET-1浓度、内皮素—1的变化。结果发现实验组有效率 917% 明显高于对照组的 733%，可以看出，通过正确辨证后我们可以得到很好的疗效。
34“泄火”散瘀《素问》中首次提到致眩，“诸风掉眩，皆属于肝”可以看出其眩晕与五脏中的肝息息相关，其原因在于阴阳不能制约，肝肾阴虚，肝阳上亢生化风所致[33]，大多以阴阳并补、肝肾并补、清虚热并活血为主，通过后代医家总结，应用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等方祛内风泄实火，三黄汤、竹叶石膏汤清虚火。“治风先治血，血行风自灭”所以在平肝熄风的同时加上补血、行血的药一点都不为过[34]。《杂病证治新义》中提到“天麻钩藤钦”方剂，佐以盖母草、牛膝等活血化瘀之品即含此意[35]。
4小结
综上所述，从“脉瘀致眩”论治高血压病已取得一定的进展，“致瘀”即各种致病因素导致，具有广泛性，血瘀体质患者在治疗高血壓有很多优势，但其辨证论治最为重要。要正确判断出眩晕的病因及血瘀是处于眩晕的主证还是次证，上述皆为《内经》：“脉不通则血不流”的具体例证。本文结合“脉瘀致眩”理论系统从高血压病血瘀体质的角度阐释其病因、病机、治疗原则、[HJ3mm]治法、疗效所取得的成果，从而进一步丰富医家前期研究的科学内涵，并为后期研究奠定理论基础。
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（收稿日期：2019-08-15）
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