痰真菌培养及涂片镜检查在下呼吸道感染中的价值分析

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　　【摘要】 目的 探讨痰真菌培养及涂片镜检查在下呼吸道感染中的价值。方法 收集418份临床送检呼吸道标本， 生理盐水漱口后自然咳痰至无菌容器中， 30 min内送检， 进行革兰染色涂片镜检与培养鉴定。结果 418份标本中真菌培养阴性349份（83.5%）， 阳性69份（16.5%）。阳性标本中白色念珠菌32份
　　（46.4%）， 热带念珠菌19份（27.5%）， 克柔念珠菌11份（15.9%）， 光滑念珠菌5份（7.2%）， 曲霉菌2份（2.9%）;来源科室：呼吸内科38份（55.1%）， 神经外科13份（18.8%）， 血液内科9份（13.0%）， 肾移植科9份
　　（13.0%）。418份标本中痰真菌片镜检结果阴性320份（76.6%）， 阳性98份（23.4%）。阳性标本中查见真菌孢子47份（11.2%）， 查见菌丝7份（1.7%）， 查见真菌孢子及菌丝44份（10.5%）。结论 痰真菌培养及涂片镜检查是诊断下呼吸道真菌感染的有效手段， 二者联合进行具有重要意义。
　　【关键词】 痰真菌培养;涂片镜检查;下呼吸道感染
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.34.104
　　雖然现代医学的快速发展使各种治疗手段越来越强， 重症死亡率降低， 却也增加了各种并发症和继发症的风险， 机会性真菌感染便是其中之一。据WHO曾做过的数据统计显示， 医院感染的发生率达到8.7%， 急性脑卒中患者的真菌感染占到27.9%[1]。还有报道显示， 广谱青霉素类、第3代头孢菌素等抗菌药物的使用会增加曲霉菌感染的风险[2]。
　　总之， 由于多方面因素的因素， 临床深部真菌感染变得越来越复杂， 并且成为患者生命的终末感染。研究表明， 由以白色假丝酵母菌感染为典型的真菌感染是导致医院感染死亡的一个重要原因[3]。在发生的全部内脏真菌感染中， 肺部真菌感染最多， 并且呈逐年增加的趋势[4]， 早期诊断鉴别肺部真菌感染具有重要的临床意义。本研究旨在探讨痰真菌培养及涂片镜检查在下呼吸道感染中的价值， 报告如下。
　　1 材料与方法
　　1. 1 材料来源 收集2018年7月～2019年2月本院418份临床送检痰液标本， 来源科室：呼吸内科309份（73.9%）， 神经外科58份（13.9%）， 血液内科33份（7.9%）， 肾移植科13份（3.1%）， 肿瘤科5份（1.2%）。所有痰液标本在采集前均未使用过抗菌药物， 以清晨第一口痰为宜， 生理盐水漱口后自然咳痰至无菌容器中， 或者对于干咳无痰的患者可采用双管保护的标本毛刷采集下呼吸道分泌物， 30 min内送检。
　　1. 2 检测方法 痰液标本以无菌接种环， 取干酪样或脓性部分的痰涂成均匀薄片， 进行革兰染色涂片镜检， 根据《全国临床操作规程》配置革兰染色液， 仪器为PREVIColorGram12自动革兰染色仪。同时将痰标本在沙保氏培养基（广州迪景微生物科技有限公司）上连续划线涂抹， 置于35℃的孵育箱中培养48 h， 挑取沙保氏培养基上的真菌菌落， 革兰染色后在显微镜（日产尼康）下观察， 确定为真菌后， 用WalkAway40系统（美国）鉴定。
　　1. 3 观察指标 统计418份标本中真菌培养及鉴定结果;统计418份标本真菌片镜检结果。
　　2 结果
　　2. 1 418份标本中真菌培养及鉴定结果 418份标本中真菌培养阴性349份（83.5%）， 阳性69份（16.5%）。阳性标本中白色念珠菌32份（46.4%）， 热带念珠菌19份（27.5%）， 克柔念珠菌11份（15.9%）， 光滑念珠菌5份（7.2%）， 曲霉菌2份（2.9%）;来源科室：呼吸内科38份（55.1%）， 神经外科13份（18.8%）， 血液内科9份（13.0%）， 肾移植科9份（13.0%）。
　　2. 2 418份标本真菌片镜检结果 418份标本中痰真菌片镜检结果阴性320份（76.6%）， 阳性98份（23.4%）。阳性标本中查见真菌孢子47份（11.2%）， 查见菌丝7份（1.7%）， 查见真菌孢子及菌丝44份（10.5%）。
　　3 讨论
　　近些年， 真菌感染的发生率逐年升高， 假丝酵母菌、酵母菌、曲霉菌是引起深部真菌感染的主要致病菌。真菌感染的易患因素众多， 主要包括以下几个方面：①老年及高龄患者， 主要与此年龄阶段的人群吸道清除功能减退有关;②广谱抗菌药的广泛使用， 相关研究表明， 在假丝酵母菌感染的患者中， 有>80%使用过广谱抗生素治疗[5];③骨髓移植， 研究报道， 侵入性的真菌感染是导致白血病患者死亡的重要原因， 特别是白细胞严重减少的患者[6];④颅内感染， 一旦血脑屏障破坏， 加上患者年龄大、侵入性操作、使用抗生素、激素等各种原因， 易发生真菌感染;⑤化疗、激素的使用可削弱机体的抗感染能力。有研究表明， 化疗过程中出现的中性粒细胞减少症是真菌感染的重要危险因素[7];⑥中心静脉导管置管， 研究表明， 导管真菌败血症是常见的医院感染类型， 其中16.7%为假丝酵母菌所引起。
　　目前基本一致认同， 真菌镜检及培养是诊断真菌感染的两种重要手段， 一旦怀疑为真菌感染， 应积极采集标本进行真菌镜检与培养， 并且必要时还要进行痰液、胸腹水、尿液、心包积液、脑脊液等多途径的培养， 以防出现假阴性， 如果发现有同一致病菌生长， 应警惕败血症。但目前对于痰标本的临床价值仍存在一定的争议， 一是有些患者干咳无痰， 无法通过自然咳痰来获取痰标本， 并且因个体差异， 咳痰量也有多有少;再者， 咳出的痰液容易受到上呼吸道定植真菌的污染， 从而影响结果等。但目前除了自然咳痰外， 还有痰诱导的方法， 成功率约可达到76.0%～100%， 不过对于基础肺功能的患者应谨慎使用， 以防加重病情。为了消除口腔寄生菌的干扰， 应重视漱口和消化痰液的过程。 　　有研究表明， 从下呼吸道感染患者痰标本中分离的真菌菌种主要是酵母样真菌， 其中相近52%属于白色假丝酵母菌检， 20%属于热带假丝酵母菌[8]。418份标本中真菌培养阴性349份（83.5%）， 阳性69份（16.5%）。阳性标本中白色念珠菌32份（46.4%）， 热带念珠菌19份（27.5%）， 克柔念珠菌11份（15.9%）， 光滑念珠菌5份（7.2%）， 曲霉菌2份（2.9%）;来源科室：呼吸内科38份（55.1%）， 神经外科13份（18.8%）， 血液内科9份（13.0%）， 肾移植科9份（13.0%）。提示真菌性感染的真菌种类较多， 其中白色念珠菌是主要的真菌感染来源。曲霉菌对正常人不致病， 但是对于有些患者则可引起严重的后果， 本组中检出2份痰标本中含有曲霉菌， 均为白血病患者， 由于白血病患者长期接受抗生素、激素及免疫抑制剂等药物治疗， 加上移植物抗宿主反应等其他因素， 容易受到曲霉菌的侵袭。418份标本中痰真菌片镜检结果阴性320份（76.6%）， 阳性98份（23.4%）。阳性标本中查见真菌孢子47份（11.2%）， 查见菌丝7份（1.7%）， 查见真菌孢子及菌丝44份（10.5%）。有真菌孢子及菌丝同时存在时说明有真菌大量生长繁殖。仅查见真菌孢子， 菌体较少， 而正常人口咽部也有真菌定植， 一般数量较少， 繁殖缓慢， 很少出现菌丝。痰培养能鉴别真菌的种类， 不过由于上呼吸道细菌定植， 痰培养结果阳性不一定就是致病菌。有学者指出， 痰培养能够发现优势菌， 但仍有可能是混合感染， 特别是对于非典型病原体导致的感染， 仅能发现一些正常菌群， 因而对指导肺部感染治疗的价值有限。而真菌涂片镜检查操作简便， 检出结果较痰培养更快， 特别是当发现有孢子及菌丝时对于判断真菌感染具有重要帮助。
　　综上所述， 痰真菌培养及涂片镜检查是诊断下呼吸道真菌感染的有效手段， 二者联合进行具有重要意义。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-04-11]
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