基于“虚、瘀”致毒理论浅析当归补血汤加味治疗糖尿病足验案

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　　【摘 要】 糖尿病足病死率、致残率极高，临床治疗上存在抗生素易耐药的问题，而中医药治疗具有标本兼治的作用，具有缓解患肢溃破、疼痛等症状的优势，降低患者截肢的风险，同时减少了抗生素的滥用。文章总结了赵伟主任医师应用当归补血汤加味治疗糖尿病足病的临证经验，其认为糖尿病足发病与虚、瘀有关，治疗上以补气活血为治则核心，兼以辨证施治，疗效较好。
　　【关键词】 糖尿病足;当归补血汤;虚、瘀致毒理论
　　【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）22-0105-03
　　糖尿病足是糖尿病患者致死、致残的主要原因之一，据报道，糖尿病足溃疡患者年死亡率为14.4%，45%的患者为Wagner 3级以上（中重度病变），总截肢率19.03%[1]。糖尿病足属于中医“消渴脱疽”范畴，基本病机与虚、瘀有关，赵伟主任医师在临床治疗中发现，当归补血汤加味在治疗糖尿病足方面具有较好的临床效果，在此介绍一例典型临床案例如下。
　　1 消渴病“虚、瘀”致毒理论
　　 糖尿病足属于中医“消渴脱疽”范畴。有关其论述最早见于《内经》，《灵枢·痈疽篇》谓：“发于足指，名曰脱疽。其状赤黑，死不治;不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”《圣济总录·消渴门》亦载：“消渴者……久不治，则经络壅涩，留于肌肉，发为痈疽。”有关本病的发病成因，笔者导师在临床治疗中发现，消渴病病机早期以“虚”为主，中期则以“瘀”为主，而发展至疾病晚期则以“毒”为主[2]，早在文献中即有记载，《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“五脏之脉细小者，皆为消瘅。”《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本脏》云：“心脆则善病消瘅热中，肺脆肝脆脾脆肾脆，则俱善病消渴易伤。” 以上文献表明，先天禀赋不足，五脏柔弱皆易发消渴。《灵枢·五变》云：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《金匮要略》亦载：“患者胸满，唇萎舌青。……脉微大来迟，……口干燥而渴，……是瘀血也。”《血证论》云：“瘀血在里则口渴……内有瘀血，故气不能通，不能载水津上升是以发渴，瘀去则不渴。”上述文献皆提示，消渴患者早期因气血虚弱、津液亏损、脏腑柔弱而易患消渴;中期病情进一步发展，气阴耗伤加重，气血不能正常运行于脉中，脉络失于濡养，久病入络而致瘀;到了晚期，阴阳气血亏损，脏腑功能衰败，瘀血、水饮、痰浊等病理产物日久不解，聚积于体内，壅滞为患，变生为浊毒，进而劫耗脏腑经络气血而致病，发于足趾者，故名“消渴脱疽”。
　　2 临床验案
　　 患者谢某，男，65岁，2019年7月1日初诊。既往消渴病史15年余。2019年6月15日感左足踇趾肿胀疼痛，后因护理不当致局部皮肤溃烂，如粟米大小，自行给予云南白药粉涂抹创口处，症状无所减轻，溃破面呈进行性加重，按压有黄色脓性分泌物流出，局部压痛，周围皮肤色黑，下肢痛、温觉减弱，腱反射减弱，于我院行下肢血管彩超示：双下肢动脉硬化斑块形成，四肢血流多普勒示：双侧ABI值均为0.42，表示双侧下肢中度血管病变，感觉阈值示：左脚第一足趾测试值49.2 V，感觉缺少，右脚第一足趾测试值13.9 V，感觉减退，现使用门冬胰岛素30注射液早晚各12U皮下注射控制血糖，平素血糖控制尚可，空腹血糖波动在4.8～5.2 mmol/L之间，餐后血糖波动在5.6～6.0 mmol/L之间，患者为中医内科保守治疗，就诊于我科门诊。刻下症：左足第二趾肿胀疼痛，色黯，其外侧有一大小直径约0.5 cm的破溃面，伴黄色脓性分泌物流出，按之疼痛，双下肢水肿，左下肢为甚，乏力、怕热、自汗盗汗，口干饮水多，纳可，眠差，大便干，夜尿2～3次/日。舌暗有瘀点、苔白，脉细数。治疗上，继续予胰岛素控制血糖，予中药内服，方予当归补血汤加味：黄芪50 g，当归10 g，党参15 g，山药30 g，天花粉25 g，葛根30 g，夏枯草30 g，连翘20 g，丹皮30 g，紫草30 g，石斛20 g，雷公藤25 g，苍术20 g，藿香15 g，佩兰15 g。共7剂，每日1剂，水煎服，每次200 mL，分早中晚3次饭后服。2019年7月8日二诊，患者肿胀疼痛感较前减轻，周围皮肤色黯，破溃面较前收敛，脓性分泌物较前减少，现仍流出淡黄色分泌物，色较前清亮，双下肢水肿较前消退，仍感乏力、怕热、自汗盗汗，口渴，纳可，眠稍差，二便调。处方：继续予前方加减，前方调整党参用量为20 g，去苍术、葛根、藿香、佩兰、连翘，加生地30 g，浮小麦30 g，防己15 g，白芨15 g，地龙10 g，蜈蚣2 g。共7剂，每日1剂，水煎服，每次200 mL，分早中晚3次饭后服。2019年7月16日3诊，患者诉仍有肿胀疼痛，疼痛程度较前明显减轻，周围皮肤色黯程度较前消退，破溃面较前收敛，面积较前缩小，直径约0.3 cm，可见少量淡黄色脓性分泌物，双下肢轻度水肿，感乏力，怕热较第1次就诊时明显缓解，出汗量较就诊前明显减少，口稍渴，纳眠可，二便调。处方：继续予前方加减，前方中调整黄芪用量为 40 g，当归用量为 8 g，雷公藤 10 g，去天花粉，防己，石斛，加桑椹 20 g，枣皮 15 g，泽泻 15 g，野菊花 20 g，板蓝根 20 g，全虫 6 g。共7剂，每日1剂，水煎服，每次 200 mL，分早中晚三次饭后服。2019年7月30日四诊，患者左足第二趾皮肤稍暗，溃破面积较前進一步缩小，直径 0.2 cm，局部已结痂，按之无分泌物，按之稍疼，双下肢水肿消失，感乏力、怕热、出汗较前明显好转，仅于天气较热时乏力稍明显，口不渴，纳眠可，二便调。嘱患者继续予前方服用1周。2019年8月12日患者五诊，患者左足第二趾皮肤微暗，溃破面积明显缩小，直径约0.1 cm，局部结痂，按之无分泌物，按之微疼，无双下肢水肿消失，偶感乏力、活动后出汗，夜间出汗症状较前明显好转，出汗量较前明显减少，精神佳，纳眠可，二便调。处方：予前方调整黄芪用量为30 g，当归6 g，去枣皮、泽泻、野菊花、板蓝根，加五味子20 g，麻黄根20g。共7剂，每日1剂，水煎服，每次200 mL，分早中晚3次饭后服，嘱患者继续门诊随诊。 　　3 小结
　　糖尿病足是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织，是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一，糖尿病足的发病率高达8.1%，糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%，据估计，全球每20秒钟就有1例糖尿病患者截肢[3]。糖尿病足属于中医“消渴脱疽”范畴，赵伟主任医师认为本病发病以虚为本，瘀血、浊毒为标，发病原因多是由于消渴日久，耗气伤阴而导致气阴两虚，气不足则不能推动血液正常运行，阴不足则津液不能正常敷布，津液敷布失常则痰瘀内生，因虚而致瘀，瘀为气血阴阳亏虚日久所形成的病理产物聚集而成。同时在疾病发展过程中，瘀血阻滞，脏腑经络失养，瘀血阻碍气血正常循行，络脉得不到血气的充养，下肢血脉瘀滞，络脉郁滞不通进而发展成消渴脱疽。正如陈实功曰：“夫脱疽者，外腐而内坏也。”其认为脱疽的形成，是因为五脏六腑及气血阴阳的病变，导致经络气血运行不畅，肢体远端失于气血濡养而发生坏死所致。现代有学者在总结徐云生教授经验时，将消渴脱疽的发病原因概括为正气亏虚、气血凝滞、经脉阻塞而发病[4]。以上理论皆与赵伟主任医师的观点不谋而合，基于此发病机制，赵伟主任医师结合既往治疗糖尿病相关临床经验，故拟当归补血汤加味治疗糖尿病足患者一例，取得满意疗效。
　　当归补血汤出自金代李杲的《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》，全方由黄芪、當归以 5∶1的比例组成，是传统的补气生血的代表方，本方用于此病治疗，取其益气养血、活血化瘀以祛邪毒。已有学者在对大鼠糖尿病足的研究中发现，予当归补血汤治疗后，可以降低糖尿病大鼠C反应蛋白（CRP）、C肽（CP）、糖化血红蛋白（GHb）、诱导型一氧化氮合酶基因（iNOSmRNA）水平，减轻肢端坏疽情况[5]。亦有学者研究发现，当归补血汤可促进血管内皮细胞的增殖，促进新生 血管形成[6-7]。上述方药是在经典方剂当归补血汤基础上加味化裁而成，方中黄芪益元气而补虚，去肌热排脓以消肿，配党参加强补气以活血;当归养血活血;山药、天花粉、葛根、石斛滋阴清热夏枯草、连翘清热解毒消肿;丹皮、紫草凉血活血、消肿止痛;雷公藤活血通络、消肿止痛;苍术、藿香、佩兰健脾祛湿毒;全方共奏益气养血、活血通络、消肿解毒止痛之功。二诊时患者症状较前减轻，但仍有肿胀疼痛、双下肢水肿，乏力、汗出，故予原方去苍术、葛根、藿香、佩兰、连翘，加生地加强滋阴清热;浮小麦益气固表止汗，予防己利水消肿兼以止痛;白芨消肿生肌，兼以收敛;地龙、蜈蚣通络兼以解毒;加强了收敛、消肿之力，使脓祛毒消。三诊，患者破溃面积较前变小，破溃周围皮肤色黯较前消退，双下肢轻度水肿，乏力、怕热、出汗症状缓解，予调整前方中黄芪、当归、雷公藤用量，去天花粉、防己、石斛，加桑椹滋阴补血生津;枣皮收敛固涩兼补肝肾;泽泻利水渗湿泄热;野菊花、板蓝根清热解毒，全虫消肿散结兼以解毒、活血通络，加强解毒通络收敛之功，使毒去脓消，并收敛破溃口。至五诊时，患者溃破面积明显缩小至直径约0.1 cm，皮肤微暗，局部结痂，按之无分泌物，无双下肢水肿消失，偶感乏力，活动后及夜间出汗，予调整黄芪、当归用量，去枣皮、泽泻、野菊花、板蓝根，加五味子、麻黄根收敛止汗。整个治病过程中始终以当归补血汤为基础，补气活血以助其根本，同时随证加减运用活血通络、解毒消肿、收敛之药，使淤积之瘀血、浊毒散去，毒祛邪消。
　　 综上，当归补血汤加味治疗糖尿病足具有较好的临床疗效，值得临床推广，但有关本方在糖尿病足方面的作用机制，目前研究甚少，还有待进一步研究。
　　参考文献
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　　[6]杨鹏， 冯蓓， 杨苗，等. 当归补血汤调控缺氧血管内皮细胞增殖及其分子机制研究[J]. 中国实验方剂学杂志， 2013， 19（22）：178-181.
　　[7]陈海军. 当归补血复合微囊经JAK2/STAT3信号传导途径促进组织创伤修复机制的研究[D].南京：南京中医药大学，2016.
　　（收稿日期：2019-09-23 编辑：陶希睿）
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