俯卧位通气治疗急性呼吸窘迫综合征患者的护理体会

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　　[摘要] 目的 总结重症监护室早期应用俯卧位通气治疗急性呼吸窘迫综合征患者的临床护理经验。 方法 择取2015年12月～2019年6月我院收治的36例ARDS患者，均在各种常规体位通气基础上再辅助俯卧位通气方式。统计分析患者俯卧位通气治疗前后pH值、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）及排痰情况。 结果 对急性呼吸窘迫综合征患者实施俯卧位通气后，患者pH值无变化（P>0.05），PaO2显著增高，差异有统计学意义（P<0.01），PaCO2显著降低，差异有统计学意义（P<0.01），PaO2/FiO2显著提高，差异有统计学意义（P<0.01），痰液引流量增加，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 俯卧位通气应用于急性呼吸窘迫综合征患者中可取得较好的护理效果，明显改善肺通气，并促进呼吸排痰，无明显并发症和不良事件发生，值得推广。
　　[关键词] 急性呼吸窘迫综合征;机械通气;俯卧位;护理模式
　　[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）35-0143-04
　　Nursing experience of prone position ventilation in the treatment of patients with acute respiratory distress syndrome
　　YING Shuying    ZHOU Junfang
　　Department of Critical Care Medicine， Hangzhou Xixi Hospital Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou   310023， China
　　[Abstract] Objective To summarize the clinical nursing experience of early application of prone position ventilation in the treatment of acute respiratory distress syndrome in intensive care unit. Methods A total of 36 patients with ARDS who were admitted to our hospital from December 2015 to June 2019 were enrolled. They were treated with the prone position ventilation based on various kinds of conventional position ventilation. The patients' pH value， arterial oxygen partial pressure （PaO2）， arterial blood carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， oxygenation index （PaO2/FiO2） and drainage before and after prone position ventilation treatment were analyzed statistically. Results After prone position ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome， there was no change in pH value （P>0.05）， and PaO2 was significantly increased， with significant difference（P<0.01）; PaCO2 was significantly decreased， with significant difference （P<0.01）; PaO2/FiO2 was significantly increased， and the difference was significant （P<0.01）; the sputum drainage was increased， and the difference was significant（P<0.01）. Conclusion Prone position ventilation can achieve better nursing effect in patients with acute respiratory distress syndrome， obviously improve lung ventilation， and promote respiratory and drainage. No obvious complications and adverse events occur. It is worth promoting.
　　[Key words] Acute respiratory distress syndrome; Mechanical ventilation; Prone position; Nursing mode
　　俯卧位通气是指在各种机械通气操作中，将患者身体置于俯卧位，可有效扩大人体下垂部位的心肺血管面积， 提高血液气体交换效率[1，2]。近年来，俯卧位通气作为一种肺保护性通气策略得到了广泛应用，不仅能有效提高通气血流比例，还可以有效减少心肺死亡率[3，4]。俯卧位机械通气可作为急性呼吸窘迫综合征患者（ARDS）传统机械通气无效的首选通气策略。该方法能有效改善胸部通气、血流分布，便于分泌物进入引流通道，促进肺血管扩张， 减少心脏和肺部的压缩[5，6]。2015年12月～2019年6月，我院 ICU采用俯臥位通气治疗急性呼吸窘迫综合征患者36例。现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择2015年12月～2019年6月我院收治的36例ARDS患者，其中男20例，女16例，年龄 55～75岁，机械通气均不能改善这些患者的缺氧症状。所有患者均为急性发作，氧指数为200 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）;胸部正位片表现为双肺斑块浸润;无急性重度心力衰竭;临床诊断符合急性呼吸窘迫综合征的标准;机械通气与俯卧位通气联合应用。36例患者进行间歇俯卧位通气，其中俯卧位通气治疗时间为每天 8 h，连续治疗7 d。
　　1.2 纳入及排除标准
　　纳入标准：气管插管通气治疗低于36 h者;通气12～24 h后，PaO2/FiO2水平低于100 mmHg，FiO2水平达0.6及以上，PEEP水平达5 cmH2O及以上者;家属知情同意，并签署知情同意协议书。
　　排除标准：颅内高压者;急性出血者;近期腹部手术者;妊娠者;大咯血者;近期颌面、胸部手术者;脊柱损伤者;骨科手术者;平均动脉压低于65 mmHg者。
　　1.3俯卧位通气的实施步骤
　　俯卧位的通气时间没有统一标准，目前一般控制在 45 min～136 h[7-9]。动脉氧分压（PaO2）的改变及波动情况是临床医生判断的主要参考因素。
　　 俯卧位通气实施前要认真评估急性呼吸窘迫综合征患者局部伤口/皮肤状况及血流动力学变化，排除各种禁忌证，包括急性颅压轻度升高、急性脑出血、锁骨骨折、面部骨折、脊髓损伤、脑部血流严重不稳定及癫痫等[10，11]。实施前暂停鼻饲，正确固定每根导管，夹闭所有引流管，引流管向相反方向放置。同时注意对患者眼睛的保护。准备6～8个棉垫、软枕头或液体体积盛满2/3的水袋，将它们放在患者肩膀、前额、膝盖和脚踝位置。需要4～5名医生或护士站在患者的头部和两侧，时刻关注患者身体状态改变情况。
　　更换体位时，需两侧的4名医务人员先将患者头部移到仰卧床边，再将患者头部转到仰卧床的另一侧，然后将患者的两侧臀部和肩膀分别移至俯卧位。翻转后，骨隆突处注意垫软枕减压保护;同时，注意防止头部和腹部受到的外来压力，这些压力可能会影响受压部位的静脉血流量，并通过稍微伸展双臂使其处于功能位置。最后还要注意静脉导管、引流导管、气管插管、呼吸机管道的妥善固定，并保持通畅引流。在进行俯卧位通气护理之前，需注意四肢、躯干和头部的位置，并观察这些区域的皮肤变化。俯卧位时应将腹压尽量降至最低，以充分留出胸部运动的空间，避免肺不张，同时也可避免腹主动脉受压。女性患者应避免乳房压迫，男性患者应避免生殖器官压迫。
　　1.4 俯卧位通气的护理步骤
　　1.4.1 清除气道分泌物和气管导管的固定  在通气前，应适当加强气道分泌物的清除和气管导管的固定，防止急性呼吸窘迫综合征患者大量唾液流出，反转姿势后影响导管固定的效果。气管位置改变为俯卧位后，应注意防止气管导管扭曲、气管导管张力过大或气管内痰液渗出。翻身后，仔细检查软枕的面部支撑效果和气管导管固定稳定性与牢固性。俯卧位通气实施后，可在胸部和骨盆两侧使用柔软的枕头作为支撑，主要目的是尽量减少患者腹腔内的压力，为患者的腹部锻炼留下足够的空间，患者的腹式呼吸锻炼大于胸式呼吸锻炼，有利于肺通气[12]。俯卧位通气后，由于肺重力等因素，患者的痰液含量可能明显高于正常卧位。此时应及时进行抽吸，避免气道堵塞，保持气道通畅。可首选封闭式抽吸系统，每次抽吸前需吸入100%纯氧2 min，防止体内氧饱和度降低。注意无菌操作，观察痰的颜色、性状、量并记录。在此期间，定期进行口腔护理，并注意吸痰的无菌操作，以减少呼吸机相关性肺炎的早期發生率。
　　1.4.2 压疮发生的防范  俯卧位通气模式的压疮发生率明显低于正常位置。进行俯卧位通气的急性呼吸窘迫综合征患者的背部、肩部、膝关节和其他部位通常处于较低的压力位置。在更大的压力下，如果组织水肿[13，14]，很容易导致局部皮肤被挤压。受压区应常规采取预防措施，如皮肤护理、泡沫减压等手段。在日常护理过程中，需要对患者胸部、前额、胫骨、下颌、生殖器官、膝关节等关键部位加强护理观察。建议每 2～4 小时移动一次患者，以避免患者一些关键部位承受长期压力[15]。与此同时，可在每位患者头部、身体下摆放3个软垫或水袋，通过水袋垫子中液体波动缓解患者可能承受的压力。
　　1.4.3 生命体征、血气等指标的关注及记录  从半卧位开始到俯卧位，有些急性呼吸窘迫综合征患者往往会出现血压波动、心律不齐等情况，血液氧饱和度也会降低，但一般持续时间较短，可逐步恢复。当患者从正常坐姿移动至完全俯卧时，需立即关注并记录患者心率、血压和氧饱和度[16]。在俯卧位机械通气30 min后，根据患者血气分析试验结果及时调整观察呼吸潮气量、频率和血氧浓度参数，以防止患者出现严重呼吸困难、通气不足等不良反应。
　　1.4.4 其他注意事项  俯卧位通气时，由于护理不当，会出现角膜表面划痕、眼睑膜水肿、视功能丧失等情况，故在日常护理中要适当改变俯卧位的通气压力[17，18]。为防止对眼睛的伤害，建议使用眼药水或眼膏。
　　由于整个胃的体积大小与体位的变化有关，体位的变化可影响胃肠道营养的正常供应。因此，在俯卧位通气前 0.5～1.0 h应暂停鼻饲，仔细检查是否有胃液滞留，并在姿势颠倒时避免呼吸气流和严重呕吐，导致窒息和误吸[17，19]。在给予肠内营养时，还应注意控制输注速度，防止回流和严重误吸。
　　1.5 观察指标
　　对患者血流动力学指标进行记录和监测，包括pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2及排痰情况。经桡动脉抽血使用GEM premier 3000血气分析仪对患者pH、PaO2、PaCO2予以测量，并计算氧合指数（PaO2/FiO2）。 　　1.6 统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　对急性呼吸窘迫综合征患者实施俯卧位通气后，患者pH值无变化（P>0.05），PaO2、PaO2/FiO2显著提高，差异有统计学意义（P<0.01），PaCO2显著降低，痰液引流量显著增加，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
　　3 讨论
　　急性呼吸窘迫综合征主要分为内源性、外源性，是由于肺部自身的病变或其他器官的损伤而造成的一种综合性疾病，具有病情进展快、死亡率高等特点[20]。急性呼吸窘迫综合征是ICU常见危重急症，临床主要表现为进行性、急性顽固性低氧血症，至疾病后期发展成多器官多功能障碍、感染休克，最终导致死亡[21]。其中感染性休克是造成急性呼吸窘迫综合征患者死亡最主要的直接因素;同时，多器官功能衰竭也是造成死亡的主要因素;所以做好患者的护理及各项指标的监测工作非常重要。
　　在急性呼吸窘迫综合征治疗中，俯卧位通气应用十分普遍，且效果良好，逐渐成为治疗该病的标准方式。有关学者研究认为，颅内压升高、颅内出血是俯卧位通气的治疗禁忌。在临床治疗中，为确保治疗效果，一定要加强临床护理工作的开展，以减少不良事件的发生，达到预期的治疗目标[22]。
　　对ARDS患者在机械通气中定期应用俯卧位，使用肺保护策略，可有效改善肺通气灌注比值，减少肺损伤和过度通气;吸痰时采用密闭式、小负压吸痰效果较好;严格的气道管理和监护可显著提高机械通气的治疗效果;在CRRT 及体外膜肺氧合治疗时加强各管道护理及各指标监控;加强营养支持、基础护理和专科护理等能有效提高ARDS 患者的治愈率[23]。
　　本研究结果显示，对急性呼吸窘迫综合征患者进行俯卧位通气护理前pH值（7.21±0.54）、PaCO2[（52.23±2.54）mmHg]、PaO2[（71.34±11.21）mmHg]、PaO2/FiO2[（96.15±7.24）]、痰液引流量[（7.93±1.62）mL]。与进行俯卧位通气护理后比较，护理后pH值（7.36±0.56）无变化，差异无统计学意义（P>0.05），PaCO2[（48.21±3.63）mmHg]显著降低，PaO2[（89.39±14.27）mmHg]、PaO2/FiO2（127.41±11.34）显著增加，痰液引流量[（14.37±3.58）mL]显著增加，差异明显（P<0.01）。说明对急性呼吸窘迫综合征患者进行俯卧位通气护理后，患者的肺功能获得显著改善，有利于患者病情的恢复，可增加痰液量排出，降低患者肺部感染的可能。
　　值得注意的是，在俯卧位通气期间，由于护理手段不当，也可能发生二次损伤，甚至可能导致患者病情恶化[24]。重症科医护人员应充分了解体位辅助机械通气与肺氧合的关系，提供适当的局部护理，有效预防并处理心肺并发症，促使患者健康受益。集束化护理干预能有效减少俯卧位通气患者常见并发症的发生。俯卧位通气集束化护理干预的关键是将预防措施放在首位，同时做好基础护理，与家属良好沟通等措施能有效地减少并发症与纠纷的发生[25]。
　　综上所述，对急性呼吸窘迫综合征患者进行俯卧位通气护理后，患者的肺功能明显改善，有利于减少并发症发生[26-27]，值得在临床护理工作中推广。
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　　（收稿日期：2019-09-04）
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