硝酸烟雾吸入致急性呼吸窘迫综合征1例

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　　[摘要] 硝酸使用不当易致吸入性肺炎，严重者可合并急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS），病死率高，本文报道1例硝酸吸入致重度ARDS病例，从病史、化验、肺功能、影像等分析病情，经激素、无创呼吸机等治疗后痊愈出院，分享救治体会，提高临床对本病的认识。
　　[关键词] 硝酸;急性呼吸窘迫综合征;呼吸衰竭;吸入性肺炎
　　[中图分类号] R563.8          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2019）35-0126-03
　　硝酸是重要的化工原料，广泛应用于工业生产中，且具有很强的氧化性、挥发性和腐蚀性，对呼吸道具有强烈刺激，吸入后轻症病例可以没有任何症状，大部分患者常可引起咽痛、咳嗽、胸闷、气促等呼吸系统症状[1]，严重者出现肺水肿甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS），可导致死亡，但目前关于硝酸吸入性肺炎的治疗，并没有统一的诊疗方案，特别是合并ARDS等重症患者，临床经验较少，一般予激素抗炎及其他抗感染、化痰等经验性治疗，必要时予无创呼吸机使用甚至气管切开等诊疗措施，本文报道1例救治成功的硝酸吸入致ARDS病例，以提高对本病的认识，并分享救治体会。
　　1 临床资料
　　患者，男，68岁，有“强直性脊柱炎”病史，未治疗，以“吸入硝酸气体后咳嗽气促伴发热6 h”于2018年8月13日入院。患者6 h前行污水处理工作时不慎吸入浓硝酸气体，接触大约3 min后脱离工作环境，起初无明显不适，2 h后出现咳嗽咳痰，咳嗽较剧，咳黄色黏痰，6 h后出现发热，体温38.8℃，伴胸闷气促，无明显畏寒寒战，无恶心呕吐，无头痛头晕，无腹痛腹泻等不适，至我院就诊，拟“吸入性肺炎”收入院，入院查体：脉搏108次/min，呼吸26次/min，血压120/78 mmHg，体温38.6℃。神志清，急性病容，头面部无皮疹，咽部充血，呼吸急促，两肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛明显湿啰音，心率108次/min，律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹平软，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。入院后急查血气分析（面罩吸氧，氧浓度50%）：pH：7.36，PaCO2：35 mmHg，PaO2：64 mmHg，SaO2：91%，血常规：白细胞20.2×109/L，中性粒细胞80.1%，血红蛋白：163 g/L，血小板计数：150×109/L，超敏C反应蛋白：81.39 mg/L，降钙素原定量检测：5.80 ng/mL，肝肾功能及凝血功能正常，胸部CT检查示两肺可见多发小斑片状密度增高影，边缘不清，沿肺纹理分布，部分融合成片状（图1和图2），诊断为急性硝酸吸入性肺炎、ARDS;患者呼吸急促，咳嗽咳痰剧烈，痰色黄量多，存在无创呼吸机使用相对禁忌证，建议气管插管，患方拒绝，知情同意后予面罩吸氧与无创呼吸机辅助通气交替使用，无创呼吸机选用BiPAP模式，吸气相压力14 cmH2O，呼气相压力6 cmH2O，予甲泼尼龙琥珀酸钠针40 mg q12h iv抗炎减少渗出，根据病情，3 d后减量为40 mg qd iv，再3 d后改为口服甲泼尼龙片，逐渐减量至停用，共使用激素20 d，考虑合并细菌感染可能，予哌拉西林他唑巴坦針4.5 ivgtt q8h抗感染，另予氨溴索针化痰，布地奈德混悬液、特布他林液雾化吸入抗炎解痉治疗，经上述治疗，患者咳嗽咳痰及气促情况逐渐好转，治疗第3天复查血气分析（鼻导管5 L/min）：pH：7.44，PaCO2：40 mmHg，PaO2：78 mmHg， SaO2：96%，治疗第6天复查血气分析（鼻导管3 L/min）：pH：7.50，PaCO2：41 mmHg，PaO2：114 mmHg，SaO2：100%，治疗10 d后复查胸部CT提示肺部阴影较前明显吸收（图3），查肺功能示用力肺活量（FVC）1.9 L（占预计值 61.1%），第1秒用力呼气容积（FEV1）1.82 L（占预计值 75.4%），FEV1/FVC 95.93%，肺总量（TLC）3.14 L（占预计值 55.5%），一氧化碳弥散量（DLCO SB）占预计值 46.4%，提示限制性通气功能障碍，弥散量降低，于住院14 d后出院。出院1个月后来我院门诊复诊，患者无不适主诉，复查肺功能示用力肺活量（FVC）2.38 L（占预计值 76.7%），第1秒用力呼气容积（FEV1）2.04 L（占预计值 84.5%），FEV1/FVC 85.73%，肺总量（TLC）3.84 L（占预计值 67.3%），一氧化碳弥散量（DLCO SB）占预计值 59.5%，均较前好转，复查胸部CT提示肺部斑片影进一步吸收（图4）。
　　2 讨论
　　随着硝酸在工业生产等方面的广泛应用，硝酸相关疾病时有报道，特别是硝酸吸入性肺炎，但目前还没有相关诊疗指南或共识，该患者在接触硝酸烟雾后约2 h出现明显呼吸系统症状，最后甚至加重为ARDS，经早期、足量、短程应用糖皮质激素及其他对症治疗，病情好转明显，患者出院时肺内渗出病灶已基本吸收。
　　该例患者入院时胸部CT检查示两肺多发小斑片状密度增高影，边缘不清，沿肺纹理分布，部分融合成片状，考虑肺水肿，影像学上需鉴别心源性肺水肿和非心源性肺水肿，心源性肺水肿多见于心力衰竭[2]，其他常见于输液量过多过快，尤其是老年人及高血压糖尿病等患者，及肝肾慢性疾病、低蛋白血症等致胶体渗透压过低等疾病[3]，近年来，一些有潜在心功能不全的疾病如睡眠呼吸暂停综合征受到关注，这些疾病也可引起心源性肺水肿[4]。非心源性肺水肿临床多见于感染性肺水肿、药物性肺水肿、中毒性肺水肿、肺复张后肺水肿、高原性肺水肿、神经源性肺水肿及冻伤中暑等引起的肺水肿，其肺CT上除表现为两肺对称磨玻璃影外，可见心影大小正常，肺血管影宽度正常，肺血流分布均匀，肺血量正常，该例患者有明确硝酸吸入史，无心脏基础疾病，肺CT提示心影大小正常，心彩超无器质性心脏病证据，考虑硝酸吸入中毒引起的非心源性肺水肿。肺水肿的病理改变可人为的分为两个阶段[5]：①间质性肺水肿：多种因素致肺毛细血管通透性增高或静水压升高时，血管内液即进入肺间质引起间质性肺水肿。②肺泡水肿：当间质水肿后，间质内液静水压升高，液体便因压力作用通过肺泡壁进入肺泡。两个阶段在肺CT上的表现各具特征，但临床上有时可同时具有两种肺水肿的表现。在肺水肿早期，液体局限在肺泡外血管及传导气道与疏松结缔组织中，此时肺CT可见肺纹理增多，进而出现网格状改变、支气管血管束增粗等间质性变化。疾病进展早期液体进一步潴留并进入肺泡，肺CT可见磨玻璃样改变、小结节样影及小片状实变等征象。疾病进展中后期，可见斑片影实变影，多因肺泡腔充满液体所致。该患者入院时肺CT表现为多发磨玻璃影及斑片影，说明已发展到肺水肿中后期，疾病进展很快，后经激素、无创呼吸机辅助通气等治疗后，10 d后复查胸部CT即见病灶明显吸收，表明本病来的快、吸收快，与一般性肺部炎症有明显不同。 　　急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，其病因繁多，病程中肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎症性损伤造成弥漫性肺泡损伤，导致急性低氧性呼吸衰竭，不同病因所致急性呼吸窘迫综合征发病机制也各有不同。新的柏林诊断标准包括急性起病、低氧血症程度、肺水肿来源和影像学表现四个方面，明确急性起病是指在1周内出现或加重的呼吸系统症状，不能完全由心力衰竭或液体过负荷解释的肺水肿，并根据氧合将ARDS进行轻、中、重度分层诊断[6]。ARDS是重症医学科（ICU）常见的急性呼吸衰竭，占ICU患者的10%，虽然人们对ARDS 的基础和临床研究不断深入，并实施了肺保护性通气等治疗措施，但 ARDS 的病死率在近 15 年间并无显著下降，仍高达35%～46%[7]。目前关于ARDS的治疗，主要包括药物治疗、机械通气[8]及基因与间充质干细胞治疗[9]，特别是机械通气方面，包括无创机械通气、床旁肺复张、俯卧位通气、体外膜肺氧合[10]、神经电活动辅助通气模式等，该例患者经无创呼吸机及其他药物治疗后，病情好转明显，若存在无创呼吸机禁忌证或无创呼吸机治疗效果不佳，应及时转为有创呼吸机辅助通气，甚至体外膜肺氧合，以挽救患者生命。
　　该患者吸入硝酸烟雾后很快出现ARDS，其发生机制尚未完全阐明，原因可能有以下几点：（1）浓硝酸在空气中分解并与水相互作用产生二氧化氮，其主要作用于下呼吸道，在肺泡内与水作用形成硝酸及亚硝酸，对肺组织产生剧烈刺激和腐蚀作用，致使肺泡及毛细血管壁通透性增加，在早期渗透液积聚在肺间质形成间质性肺水肿，其后水肿液增多，肺泡上皮细胞连接部位开启，或水肿液冲破肺泡上皮，液体进入肺泡腔内形成肺泡性肺水肿[11]。Hajela R等[12]对3例硝酸吸入性肺水肿的尸检发现氮氧化物可直接损害微血管，中性粒细胞和炎性介质在肺水肿的发生发展中起一定的作用。（2）氮氧化物气体刺激交感神经兴奋，致淋巴管痉挛，引起肺淋巴回流障碍，可促使肺水肿发生[13]。（3）机体缺氧，使体内释放大量血管活性物质，促使肺小动静脉收缩，增加血管通透性加重肺水肿。（4）缺氧状态可通过神经体液反射，促使毛细血管痉挛，增加肺毛细血管压力，从而加重肺水肿[14]。
　　关于硝酸吸入性肺炎的治疗，目前没有统一的诊疗方案，相关病例报道中，早期应用糖皮质激素是公认的重要治疗措施，可减轻支气管收缩和气道炎症反应，改善肺毛细血管通透性， 降低肺泡表面张力，抑制炎症细胞[15-18];而关于无创机械通气、抗生素、碳酸氢钠雾化、利尿剂等的使用意见不一，我们的治疗体会：（1）要早期、足量、短程应用糖皮质激素，应避免长期应用，徒增不良反应;（2）适当使用抗生素，特别是合并高热、黄痰、炎症指标如降钙素原明显升高等，合并有ARDS的患者自然需要短期广谱抗生素的应用;（3）碳酸氢钠雾化吸入治疗效果不确定，且属超说明书用药，并不推荐;（4）吸入性肺炎所致肺水肿属于非心源性肺水肿，该例患者没有使用利尿剂，治疗效果很好，故我们认为利尿剂并非常规治疗药物，当然若患者出现心功能不全，可以加用利尿劑;（5）对存在急性肺水肿呼吸衰竭的患者，建议使用无创呼吸机辅助通气[19-21]，可改善氧合，减轻肺水肿，必要时气管插管行有创呼吸机辅助通气。
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　　（收稿日期：2019-01-28）
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