慢性中耳炎术中脑膜裸露影响因素的Logistic回归分析

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　　[摘要] 目的 探讨慢性中耳炎术中发生硬脑膜裸露的相关因素。 方法 对2013年1月～2018年7月期间在我院行乳突改良手术的273例患者（中耳胆脂瘤148例，慢性化脓性中耳炎125例）的临床资料进行回顾性分析，根据术中硬脑膜有无裸露分为脑膜暴露组和未暴露组，选择性别、病史、侧别、病理类型、颅中窝深径、乙状窦与外耳道后壁距离等6项临床因素进行单因素及多因素Logistic 回归分析。 结果 全麻下行乳突改良根治术的273例患者中，32例患耳术中出现硬脑膜裸露，除7例采用骨蜡封闭外，其余25例均骨粉填塞，术后随访未发现脑脊液漏。单因素分析显示，病理分型、颅中窝深径、颅中窝脑板厚度、乙状窦与外耳道后壁距离与硬脑膜裸露相关（P均<0.05）;多因素分析显示，病理类型为胆脂瘤（OR=5.157）和颅中窝深径（OR=3.154）与硬脑膜裸露相关。 结论 中耳胆脂瘤、颅中窝深径及乙状窦位置可能是影响中耳炎术中脑膜裸露的重要参数。
　　[关键词] 慢性中耳炎;颞骨;硬脑膜;脑板
　　[中图分类号] R764.21          [文獻标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）36-0072-05
　　Logistic regression analysis of influential factors of dural exposure during chronic otitis media surgery
　　XIANG Haijie FAN Qijun NAN Benyu GAO Jinjian HUANG Saiyu CHEN Ruru CHEN Bobei
　　Department of Otorhinolaryngology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the related factors of dural exposure during chronic otitis media surgery. Methods Performed a retrospective analysis of the clinical data from 273 patients who underwent modified mastoid surgery in our hospital from January 2013 to July 2018， including 148 cases of middle ear cholesteatoma and 125 cases of chronic suppurative otitis media. According to the presence of dural exposure during surgery， the patients were divided into dural exposure group and non-dural exposure group. Six clinical factors， including gender， medical history， side， pathological type， deep diameter of the middle cranial fossa， distance between sigmoid sinus and posterior wall of the external auditory canal， were selected for univariate and multivariate Logistic regression analysis. Results Of the 273 patients undergoing modified mastoid radical mastectomy under general anesthesia， 32 patients had dural exposure during ear surgery. Except for 7 patients who received bone wax closure， the remaining 25 patients were filled with bone powder. No cerebrospinal fluid leakage was found during postoperative follow-up. Univariate analysis showed that factors related to dural exposure were pathological type， deep diameter of the middle cranial fossa， brain plate thickness of middle cranial fossa， and distance between sigmoid sinus and posterior wall of the external auditory canal （all P<0.05）. Multivariate analysis showed that factors related to dural exposure were pathological type of cholesteatoma （OR=5.157） and deep diameter of the middle cranial fossa （OR=3.154）. Conclusion Middle ear cholesteatoma， deep diameter of the middle cranial fossa and sigmoid sinus location may be important parameters affecting dural exposure during chronic otitis media surgery. 　　[Key words] Chronic otitis media; Temporal bone; Dura mater; Brain plate
　　慢性中耳炎手术的常见并发症有面神经损伤、术后不干耳、眩晕、医源性脑膜损伤等[1]，由于技术日趋成熟，并发症已大为减少，以上并发症中，医源性脑膜损伤报道较少，且其症状隐匿，易被忽视，是耳科临床中最常面临的问题之一。颅中窝脑板是慢性中耳炎手术的重要解剖区域，其解剖的复杂性及变异性在一定程度上影响手术的暴露，增加了中耳乳突手术的难度或风险。慢性中耳炎术中颅中窝脑板直视下的裸露可降低外半规管或面神经损伤，而颅中窝低位时可明显升高硬脑膜损伤的风险[2]。本文主要分析慢性中耳炎经乳突改良术的患者术中脑膜裸露结果，分析可能相关的临床因素。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾性分析2013年1月～2018年7月期间在我院住院行乳突改良手术的慢性中耳炎患者273例，其中男117例，女156例。年龄6～73岁，中位年龄41.6岁。273例患者右侧患耳135例，左侧患耳138例。根据术后病理诊断，中耳炎分为中耳胆脂瘤和慢性化脓性中耳炎。根据术中硬脑膜有无裸露分为暴露组32例、未暴露组241例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P均>0.05）（表1）。
　　表1   慢性中耳炎患者一般资料比较
　　1.2研究方法
　　1.2.1 术前检查方法  对两组行乳突改良根治术的患者术前常规行颞骨高分辨率CT检查。CT扫描机采用荷兰Phlips公司的Brilliance 256排螺旋iCT，轴位扫描参数：管电压120 kV，自动调制管电流81～372 mA，螺距1.0，旋转时间0.5 s，扫描时间20～30 s，扫描以听眶上缘平行线为基线，自上半规管扫描至骨性乳突尖。扫描完成后再行冠状位重建成像，重建参数：窗宽、窗位为3500、350 Hu，重建层厚<1 mm，矩阵1024×1024，重建范围为颞颌关节至后半规管。
　　1.2.2 手术方法  两组患者均在全麻下行乳突改良根治术，手术步骤如下。采取耳后常规切口，电刀分离皮肤及皮下组织，制作肌骨膜瓣，显微镜下筛区入路开放乳突、鼓窦及鼓室，切除或清理病灶。术中根据实际情况同时行不同类型的鼓室成形术，听骨链重建采用自体或人工听骨，颞肌筋膜修补鼓膜，金霉素纱条填塞术腔，对位缝合切口。
　　1.2.3 术后资料收集分析  采用回顾性分析，根据术中有无观察到硬脑膜裸露，将患者分为脑膜暴露组及未暴露组，将术前CT显示颅中窝骨质破坏患者排除在统计范围外。需收集并分析的资料包括：性别、病史、侧别、病理类型（胆脂瘤或慢性化脓性中耳炎）、颅中窝深径、乙状窦与外耳道后壁距离。其中病史以发病有无超过10年为界，病理类型以术后常规石蜡切片为标准，而颅中窝深径、乙状窦与外耳道后壁距离则是对HRCT图像测量而得。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 中耳乳突患者术中及术后情况观察  观察乳突改良根治术患者的术中硬脑膜裸露情况，记录并统计其对应的性别、侧别、年龄、病史及术后病理分型。对于硬脑膜裸露的患者，详细观察其有无并发症发生，记录并发症严重程度、处理方法和转归情况。
　　1.3.2 与脑膜裸露相关的临床因素测量及分析  颞骨高分辨率CT冠状位，取上半规管弓中点水平线与颅中窝外侧脑板最低点的垂直距离为颅中窝深径ΔH;水平半规管壶腹与外侧脑板最低点的垂直距离及其前后各一个层面垂直距离的平均值为颅中窝脑板厚度ΔT。取矢状位上，乙状窦前壁与外耳道后壁最近的距离及其内外各一个层面的距离平均值作为乙状窦与外耳道后壁的距离ΔL。见图1。
　　图1   A：CT冠状位，上半规管弓中点为标志的水平线与颅中窝底的垂直距离为ΔH;B：CT冠状位水平半规管壶腹层面，颅中窝底与耳道顶壁的垂直距离为ΔT;C：CT矢状位，乙状窦与外耳道后壁的最短距离ΔL
　　1.4 评价标准
　　对于术后发生面瘫的患者，采取House & Brackmann面瘫分级进行评估[3]：Ⅰ级：正常，各区面积运动正常;Ⅱ级：轻度功能异常，轻度面肌无力，可有非常轻的联带运动，静止状态，面部对称，肌张力正常，运动状态，额部正常，稍用力闭眼完全，口角轻度不对称;Ⅲ级：中度功能异常，明显面肌无力，但无面部变形，联带运动明显或面肌痉挛，静止状态面部对称，肌张力正常，运动状态额部减弱，用力后闭眼完全，口角用最大力后轻度不对称;Ⅳ级：中重度功能异常，明显面肌无力和（或）面部变形，静止状态面部对称，肌张力正常，运动状态额纹无，闭眼不完全，口角用最大力后不对称;Ⅴ级：重度功能异常，仅有几乎不能察觉的面部运动，静止状态下面部不对称，运动状态下额纹无，闭眼不完全，口角輕微运动;Ⅵ级为完全麻痹，无运动。
　　1.5 统计学方法
　　使用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。对相关的定性资料如侧别、病理分型等采用χ2检验，对于定量资料如年龄采用t检验，应用Logistic回归模型评价各变量的相对危险度及其与术中脑膜裸露的相关性，P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 中耳乳突术中硬脑膜裸露情况及术后并发症
　　273例均行乳突改良根治术的患者，术中发生硬脑膜裸露32例患耳，术中经妥善止血后对25例患者行骨粉填塞，另7例因出血稍多加以骨蜡封闭，术后随访未发现有脑脊液漏。5例患者术后出现周围性面瘫（House & Brackmann面瘫分级Ⅴ级），其中4例经保守治疗3个月后痊愈，1例术后因保守效果不佳行面神经减压术，术后随访6个月，House & Brackmann面瘫分级为Ⅲ级。术后病理回报中耳胆脂瘤148例，中耳慢性炎症125例。 　　2.2 中耳乳突術中硬脑膜裸露单因素分析
　　将临床上与术中医源性硬脑膜裸露发生率可能相关的因素如侧别、病史、性别、病理分型、颅中窝深径、颅中窝脑板厚度、乙状窦与外耳道后壁距离进行单因素χ2检验（表2），结果显示病理分型、颅中窝深径、颅中窝脑板厚度、乙状窦与外耳道后壁距离与硬脑膜裸露有关（均P<0.05），而侧别、病史、性别与硬脑膜裸露无关（P>0.05）。
　　2.3 中耳乳突术中硬脑膜裸露危险因素Logistic回归分析
　　以术中是否发生脑膜暴露为因变量（Y=1，0），将上述分析结果中与硬脑膜裸露有关的临床因素作为协变量行多因素Logistic回归分析，具体量化过程如下：病理分型为慢性化脓性中耳炎赋值为0，中耳胆脂瘤赋值为1;颅中窝深径<5 mm赋值为0，≥5 mm赋值为1;颅中窝脑板厚度<10 mm赋值为0，≥10 mm赋值为1;乙状窦与外耳道后壁距离<10 mm赋值为0，≥10 mm赋值为1。结果显示病理分型、颅中窝深径进入模型（表3），而颅中窝脑板厚度、乙状窦与外耳道后壁距离未能进入模型。进入模型的2个临床因素中，中耳胆脂瘤的风险是慢性化脓性中耳炎的5.157倍（OR=5.157，95%CI：1.364～19.499）;颅中窝深径值越大，硬脑膜裸露的风险越高（OR=3.154，95%CI：1.074～9.261）。
　　3 讨论
　　颞骨解剖结构复杂且变异较多，在一定程度上增加了耳科的手术难度，慢性中耳炎患者术中影响手术暴露的常见因素有颅中窝低位、乙状窦前置等，这可能与此类患者遗传或局部感染等因素有一定的相关性[4-6]。医源性脑膜损伤在耳科手术中较多见，可导致各种并发症，国外文献报道脑脊液耳漏、脑膜脑膨出、硬膜外脓肿、脑膜炎等发生率在乳突手术中高达45.9%～77%[7-9]，而目前国内相关报道不多。本次研究发现乳突改良根治患者术中硬脑膜裸露发生率为11.7%，颅中窝低位及乙状窦与外耳道后壁距离<10 mm的患者遭受到医源性损伤。乳突改良根治术是耳科医生治疗慢性中耳炎最常实施的手术之一，尽可能防止或降低手术并发症要求术者对中耳解剖、病理生理等有着全面的了解，而本研究涉及的临床因素如颅中窝径深及中耳炎病理类型无疑能给术者提供一定的参考价值。
　　颅中窝后缘空间解剖复杂，骨板深径不一，Genc S等[10]通过对206例中耳炎患者影像学资料进行测量分析，发现颅中窝底后缘平均脑板深径为4.59 mm，而监悟帅等[11]亦对健康人群进行测量，报道该距离为7.06～7.28 mm。颅中窝低位主要考虑颅中窝后缘脑板有无低于颞骨岩锥上缘，其评判主要依据颞骨高分辨率CT上颅中窝底与双侧弓状隆起水平线的距离有无大于5 mm[12，13]，我们将硬脑膜裸露情况与颅中窝深径值进行检验分析，发现颅中窝深径值与硬脑膜裸露的风险呈正相关性。低垂脑板阻碍上鼓室和鼓窦的暴露及病灶的清除，上鼓室病变未能充分显露并处理是术后持续流脓及不干耳的常见原因。根据经验，单纯的颅中窝低位患者，术中可通过调整显微镜的角度或结合耳内镜手术，可清晰显露上鼓室及颅底等暴露较困难区域。显微镜下中耳炎手术视野的良好暴露可增加手术操作空间，减少手术难度，降低脑膜裸露风险，对于颅中窝深径值较大患者，可尽早切除上鼓室鼓窦外侧壁及外耳道后壁，并留意颅中窝脑板的走向，由外至内为外低内高。
　　胆脂瘤通过砧上间隙和鼓窦入口容易侵犯上鼓室及鼓窦，且可形成炎症反应包裹的囊性肿物向周围侵犯造成骨质破坏[14]，引起严重听力丧失、反复感染，甚至发生颅内并发症，这可能与砧骨位于鼓窦入口，血运较差，更容易受到侵犯有关[15]。不管是完璧式还是开放式乳突手术均存在一定的胆脂瘤复发率[16，17]，国内患者对分期手术接受度不高，所以Ⅰ期彻底清除胆脂瘤对提高术后干耳率十分重要，故术中除去除可见的胆脂瘤上皮外，也应去除胆脂瘤周围可能受侵犯的骨质[18]。上鼓室和鼓窦病变的清除，应该尽可能完整暴露病变组织，胆脂瘤的骨质破坏性和骨质内的炎性肉芽组织使术者操作稍不谨慎就容易突破颅中窝脑板发生硬脑膜裸露。本研究术中出现32例硬脑膜裸露患耳，因发现及时无蛛网膜和软脑膜的损伤，裸露直径均<1 cm，术中采用电凝止血后酌情选择骨蜡封闭或骨粉填塞，术后未发现脑脊液漏等并发症。彻底清除上鼓室及鼓窦病变的同时，要避免颅内并发症，此时术者的判断力和手术技巧非常关键。
　　虽然乙状窦与外耳道后壁距离参数未进入回归模型中，但临床术中发现乙状窦前置对手术存在不可忽视的影响[19]。慢性中耳炎患者乳突发育普遍欠佳，更易出现乙状窦前置[20]，遮挡部分手术视野，若术前评估不充分，易导致硬脑膜裸露。本次研究单因素分析已提示乙状窦与外耳道后壁距离与硬脑膜暴露存在统计学差异。术中2例因中颅窝底低位和乙状窦壁前置导致乳突腔暴露范围明显狭小，严重影响手术操作，即使调整患耳及显微镜的位置，有时亦不能保证直视视野内能显示所有结构，若根据手感或经验使用小磨钻，有可能造成颞骨内重要结构如面神经、硬脑膜、乙状窦等损伤，从而导致相应并发症。术中为兼顾病灶的彻底清除和听力的保留改善，我们可以选择去除外耳道后壁后再重建，或结合耳内镜操作，弥补显微镜的不足，从而使手术视野暴露更好，以保证手术操作均可在直视下完成，使手术过程更为安全。
　　综上所述，本研究发现慢性中耳炎患者术中并发脑膜裸露可能与病理、颅中窝深径、乙状窦位置有关。在对中耳解剖全面了解及仔细操作的同时，要求术者具备丰富的判断力和细腻全面的手术技巧。
　　
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　　（收稿日期：2019-08-09）
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