慢性阻塞性肺疾病患者疼痛研究现状

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　　摘 要 本文从慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的疼痛流行特点、疼痛影响因素、疼痛评估量表的应用及疼痛管理现状等方面进行综合阐述，以期为COPD患者的疼痛管理研究及实践提供参考。
　　关键词 慢性阻塞性肺疾病；疼痛；疼痛量表
　　中图分类号：R563 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）02-0035-03
　　Research status of pain in patients with chronic obstructive pulmonary disease
　　GE Li1， TANG Peifeng2， LIU Weiqun2， GE Jinjin2
　　（1. Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200120， China； 2. Nursing Department of Zhoupu Hospital affiliated to University of Health Medicine， Shanghai 201318， China）
　　ABSTRACT This article comprehensively describes the prevalence of pain， factors related with pain， application of pain assessment scale and pain management interventions in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）， so as to provide reference for the research and practice of pain management in patients with COPD.
　　KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； pain； pain scale
　　慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种呈进行性发展、可预防和治疗的常见慢性肺部疾病，其特点是持续呼吸道症状和气流受限。疼痛是COPD患者除呼吸困难和疲劳外最突出的症状，2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡议[1]（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）首次提出关注COPD临终患者的疼痛症状，重点缓解患者相关症状对生活质量的影响。本文将从COPD患者疼痛的流行、疼痛影响因素、疼痛评估及疼痛管理现状等方面进行综合阐述，以期为相关研究提供参考。
　　1 疼痛流行特点
　　COPD具有发病率高、复发率高、死亡率高等特点。据最新中国疾病负担报告[2]，COPD已成为中国人群过早死亡的主要原因，位居中国疾病死亡原因的第三位，仅次于中风和缺血性心脏病。截至2015年，据统计全球有1.74亿COPD患者，与1990年相比增加了44.2%；死于COPD的大约有320万人，在过去25年内其死亡率增加了近11.6%[3]。目前对COPD常见症状呼吸困难、咳嗽、疲劳和焦虑的研究较深入，但对其疼痛症状的研究甚少。国外COPD患者疼痛发生率较高，约为32%～60%[4]；Xiao等[5]调查显示国内发生率约为37%。
　　2 疼痛影响因素
　　2.1 性别、体质指数（BMI）
　　性别不同对疼痛的感知及耐受性也不同。女性对疼痛敏感，且疼痛阈值更低，可能与体内性激素有关，当雌激素水平迅速下降或较低时，女性更易感受疼痛。且女性易患背部疼痛、骨关节炎等骨骼肌肉性疾病，可加重COPD患者疼痛症状。Bentsen等[6]研究发现66%的COPD疼痛患者为轻中度疼痛，女性、BMI等与疼痛呈高度相关性，推测高BMI女性更易出现疼痛可能与糖皮质激素的应用有关。
　　2.2 共患病情况
　　Chen等[7]研究顯示约50.3%的COPD疼痛患者有3～5个共患病，其中慢性疼痛患者共患病更多[8]，多为关节炎、背部问题及肌肉痉挛。COPD患者疼痛部位以颈背部为主，而与呼吸相关的肌肉如胸锁乳突肌、肩胛肌等均位于颈、背部，当颈、背部出现疼痛时将影响呼吸肌功能，加重COPD患者症状。COPD患者普遍存在骨骼肌肉改变及肌肉无力现象，其中又以颈胸部肌肉变形最为严重，影像学资料显示COPD患者肋骨形态及运动普遍发生改变[9]，肌肉变形使呼吸受限，进一步加重疾病进展。
　　2.3 其他
　　COPD患者疼痛发生率与经济水平呈高度相关性，较富裕地区COPD患者疼痛发生率约为15%，仅为经济水平较低地区的一半。樊静等[10]调查发现COPD患者对疾病名称的知晓率为9.2%，而疾病相关知识知晓率仅为5.8%，经济水平较低、知识缺乏使其不能更好地进行疼痛管理。呼吸困难、咳嗽等症状会加重患者的疼痛感，使COPD患者病情与疼痛程度呈正比。另外，自我效能感与疼痛控制效果呈正相关，自我效能感高可更好地控制疼痛[11]。
　　3 疼痛评估
　　3.1 简明疼痛量表
　　针对癌症患者疼痛测量与评估障碍研发的简明疼痛量表（Brief Pain Inventory，BPI），由标识疼痛部位的身体图、疼痛程度子量表、疼痛干扰子量表三部分组成。BPI目前广泛用于评估COPD患者疼痛，该量表不仅信效度较好且能快速评估疼痛的部位、程度及对日常生活的影响。Tan等[12]研究显示该量表具有较强可接受性，一致性Cronbach’s a系数为0.85；在COPD患者疼痛评估中其疼痛程度分级项和干扰项的Cronbach’s a系数分别为0.91和0.94，且其总分重测信度ICCs高达0.93，表明BPI在COPD患者疼痛评估中具有良好的一致性和重测性。在国内，中文版简明疼痛量表（BPI-C）尚处于发展阶段，应用较少。 　　使用BPI进行疼痛测量，结果提示COPD患者疼痛部位为躯干部及下肢，以颈肩部、腰区及胸部为主，疼痛程度评分及疼痛干扰评分为轻中度。Borge等[13]利用BPI疼痛身体轮廓图显示患者肩背部疼痛发生率高达36.4%，腰区为29.2%，腿部约为26.6%。
　　3.2 McGill疼痛问卷及简化McGill疼痛问卷
　　1975年，McGill等研发了McGill疼痛问卷（McGill pain questionnaire，MPQ），从多角度对疼痛进行评估。但该量表较复杂和抽象，对评估者要求高，难以在临床中推广。Melzack等研制了简化McGill疼痛问卷（SFMPQ），SF-MPQ条目简单清晰，评估耗时较短，且能够客观、全面评估患者的疼痛变化，具有较好的操作性及实用性，较为广泛地应用于临床评估。Chen等[14]对SF-MPQ评分与BPI之间的相关性检验，结果显示SFMPQ在总分及各领域得分上与BPI保持了较高的聚合效应（P=0.79）。中文版简化McGill疼痛量表同样具有较好的信效度，其最低效应尺度1.19，各效应尺度均大于0.8[15]。
　　3.3 其他
　　其他评估方法还有视觉模拟疼痛评分（VAS）、数字等级（NRS）评定量表[6]，或通过问题“是否被疼痛困扰”进行疼痛分组。Bentsen等[6]应用BPI对COPD疼痛患者分组后，进一步用NRS评定疼痛程度，发现37%为“中度疼痛”，39%为“轻度疼痛”。
　　4 疼痛管理现状
　　目前，各学者对COPD患者的疼痛管理论点不一。Bentsen等[16]研究发现与普通人相比，COPD疼痛患者很少采用物理治疗，大约有49%的患者以针灸/TENS等镇定剂治疗为主，疼痛、呼吸困难等症状使患者不能耐受肺功能康复等物理治疗而选择镇定药物治疗。Lee等[17]提出应对COPD患者进行综合疼痛管理，包括心理、生理、行为等，提倡多学科康复小组共同合作，鼓励患者家属等社会支持系统参与，缓解疼痛带来的焦虑等不適，减轻心理、社会负担，提高患者生活质量。Lee等[18]发现疼痛作为一种不确定因素，加重了患者呼吸困难、焦虑等症状，并与各症状之间形成恶性循环，因此在治疗护理过程中应注意患者的心理调节，积极动员其家庭、社会支持系统缓解其疼痛症状。COPD稳定期患者大多都是居家治疗，Xiao等[5]提出对COPD疼痛患者应从社区初级卫生保健开始，对患者进行疼痛管理知识健康教育，改进其保健和治疗指南。定期评估和及时了解患者疼痛情况，根据个体化需要进行治疗、护理干预是必要的，同时应提高患者自我护理能力和自我效能感。
　　5 展望
　　目前，关于COPD患者疼痛的研究在国外仅停留在流行现状调查及其对生活质量的影响，国内研究更少。有关COPD患者疼痛发生率、疼痛影响因素、机制等尚未明确，有关治疗和护理方案的构建等更无报道。结合研究现状及当前医疗发展，今后应：（1）开展大规模、多中心研究：COPD患者疼痛发生率及严重程度各报道不一，其差异可能与研究人群的年龄、疾病严重程度、疼痛量表的使用及样本量有关，未来需要多中心共同合作、扩大样本量，规范COPD患者疼痛量表。（2）有关COPD患者疼痛研究大多数为横断面调查研究，今后应加强相关随机试验研究，为疼痛管理提供最佳依据。同时可利用大数据、“物联网+”“互联网”等信息技术，快速及时获取数据。（3）加强医务人员及患者等相关知识的培训教育：医护人员大多尚未意识到疼痛对COPD患者的影响，在临床实践中应加强医护人员的相关知识培训。同时加强患者及家属疼痛相关知识教育，提高患者疼痛自我管理意识。
　　临床上则应结合多学科管理模式及个性化管理，加强患者疼痛监护，以减轻患者疼痛干扰和焦虑、恐惧等负性情绪，提高患者生活质量。
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