中医药治疗顽固蛋白尿肌酐尿素氮升高的疗效观察
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摘要 本文选取1例顽固性蛋白尿肌酐尿素氮升高患者，观察中医药治疗的效果。治疗后患者症状得到显著改善，且治疗后患者生活质量总评分高于治疗前。因此针对顽固性蛋白尿肌酐尿素氮升高患者可以采取中醫药治疗，有利于调整改善其机体尿蛋白、肌酐、尿素氮水平。
关键词 中医药治疗;顽固性蛋白尿肌酐尿素氮升高;补益脾肾;疏肝活血
顽固性蛋白尿属于中医学“尿浊”范畴。其病机有虚实之分。实者，下焦湿热，三焦气化失调，水道闭塞，腐浊败精因瘀滞而外泄所致。其虚者因脾肾亏虚，气化无力，水精不得固摄引起。湿热久恋，互结于脾肾，致气血不行，水道瘀闭。虚实错杂，就是蛋白尿顽固不除的主要原因。
从西医来看，顽固性蛋白尿往往使肾小球的通透性功能亢进，或肾近曲小管上皮细胞受损，引起重吸收的能，力降低或丧失造成。见于急慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、间质性肾炎等疾病。
血肌酐是准确反映肾小球滤过功能的指标，当肾实质受到损害时，肾小球的滤过功能降低，当滤过率降低到一定程度后（正常人的30%～50%时），血肌酐就会急剧上升。
尿素氮是人体蛋白质的代谢产物，主要是通过肾小球滤过而随尿排出体外，当肾实质受损时，肾小球滤过功能降低，血尿素氮升高，见于慢性肾炎、严重的肾盂肾炎等，肾功能轻度受损时尿素氮不升高，有效肾单位60%～70%受损时，尿素氮才升高。
蛋白尿、肌酐、尿素氮升高主要见于肾病疾病，属于中医“水肿”范畴[1]，多为脾肾亏虚，精气不足造成，也有阴虚火旺，湿热下注等原因造成。存在肾病疾病的患者通常都会出现蛋白尿、肌酐、尿素升高等情况[2]，针对该病症采取西医治疗只能应用药物吸附的方法，严重的情况可以选择透析治疗，但透析只能将毒素排出，无法达到根本治疗的效果[3]。而中医从本质上治疗，随症治之，往往效果良好。本研究取我院患者展开实际分析，具体内容如下。
病历资料
患者，男，39岁，家住涡阳县闸北镇。患者自3年前开始出现蛋白尿，腿及面部水肿，乏力困倦，食欲不振，夜寐不安，在当地治疗效果不佳，后出现肌酐尿素氮升高，随到蚌埠、合肥等地检查治疗，尿蛋白（++）、（+++），尿蛋白4.0g/d，Crea136μmol/L，BUN8.2nmol/L，诊断为肾病综合征，给予中西医治疗，不见好转，而且乏力等日渐加重，不能胜任正常的劳动。后听人介绍，来诊室求治，初诊日期：2015年10月10日，生化全套示：Crea248μmol/L，BUN9.6nmol/L，ALT106U/L，AST85U/L，ALB26g/L，ALP110UL，GGT132/L，CHOL8.1mmol/L，TG8.2mmol/L，CK206U/L;尿常规示：蛋白质（+++），潜血（+++）;血常规示HGB70g/L。腿及面部水肿，乏力纳差，失眠多梦，腰酸腿软，面色无华，便干尿少，舌淡暗，苔白腻，脉沉细。
按其症情，乃系脾肾亏虚，寒湿内阻之象，治宜温补脾肾，散寒化湿法为治，拟温胆汤合大补元煎加减为用，药用：竹茹10g，陈枳壳15g，陈皮10g，茯苓30g，炒白术15g，厚朴15g，黄芪50g，党参50g，制附子15g（先煎1h），菟丝子30g，淫羊藿20g，枸杞子20g，炒杜仲20g，山药30g，地龙10g，僵蚕10g，玉米须30g，全蝎3g，桂枝8g，泽泻20g，大腹皮15g，麦芽20g，建曲30g，炒山楂50g，甘草6g，10剂，水煎服，1剂/d。另用红参15g，泡水连吃加喝，1剂d。肝加欣胶囊4粒，3次/d。2周后，上方去大腹皮，加杏桃仁各10g，远志10g，枣仁30g，大黄10g（后下），10剂，水煎服，1剂/d。红参、肝加欣胶囊继用。再过10d左右，上方去大黄，10剂，水煎服，1剂/d。停用肝加欣胶囊，红参继用。再3周后，上方去远志、枣仁、杏桃仁10剂，水煎服，1剂d。红参继用。再2周后，上方去附子、桂枝、泽泻、山楂、建曲、麦芽、厚朴，20剂，水煎服，1剂/d。停用红参等。之后坚持服药半年。
本研究观察接受整个治疗后患者症状改善情况，并对治疗前后患者生活质量进行评估，应用中医院自制的生活质量评估量表进行评估。
治疗前，腿及面部水肿，乏力纳差，失眠多梦，腰酸腿软，面色无华，便干尿少，舌淡暗，苔白腻，脉沉细;治疗后，腿及面部水肿好转，乏力纳差、腰酸腿软、小便频数等得到改善，饮食有增，睡眠改善，尿蛋白转阴，生化全套示：Crea69μmol/L，BUN5.6mmol/L，降至正常。治疗前患者生活质量总评分为72.43分，治疗后患者生活质量总评分为88.67分。治疗后生活质量评分高于治疗前。
用药后腿及面部水肿好转，另用红参泡水以大补元气，起到从根本上治疗的效果。用药后乏力纳差、腰酸腿软、小便都有改善，唯大便仍干燥，夜寐不安，舌淡暗，苔白腻，脉沉细。按其症情，乃系脾肾亏虚，寒湿内阻之象，治宜温补脾肾，散寒化湿法为治，拟温胆汤合大补元煎加减为用，上方去大腹皮，加杏桃仁、远志、枣仁、大黄，10剂。药后浮肿消退，乏力腰酸好转，饮食有增，睡眠改善，大便溏，2～3次/d，尿常规：蛋白质（++），潜血（++），生化全套示：Crea205μmol/L，BUN8.5nmol/L，ALT38U/L，AST28U/L，ALB32g/L，ALP98U/L，GGT20U/L，CHOL7.0mmol/L，TG2.0mmol/L，CK121u/L，从以上数字看，均大有好转，效不更方，上方去大黄，10剂，水煎服，1剂/d。因肝功能好转停用肝加欣胶囊，红参继用。药后乏力腰酸腿软基本消除，感觉一切正常，化验检查肝功能血脂等转为正常，唯肾功能Crea102μmol/L，BUN8.5mmol/L，肌酐尿素氮仍升高，没有降至正常，尿常规，蛋白质（++），仍然没有祛除，舌淡红，苔薄白，脉沉细缓和有力。上方去附子、桂枝、泽泻、山楂、建曲、麦芽、厚朴，是因虚寒、水肿、饮食都有好转，停用红参等，是因气虚已改善。药后患者感觉一切良好，故又自拿20剂中药服用，生化全套示：Crea69μmol/L，BUN5.6mmol/L，降至正常，尿蛋白（++），仍然没有祛除，上方继服20剂，药后感觉一切正常，患者又自拿中药时有间断性服用，又坚持服用半年余，尿蛋白终于转阴，嘱其停药观察。后电话随访一切良好，能正常工作、劳动。家人十分感谢。 讨论
本案患者乃系脾肾亏虚，寒湿内阻之象，治宜温补脾肾，散寒化湿法为治，拟温胆汤合大补元煎加减为用。竹茹、陈枳壳、陈皮、茯苓、炒白术、厚朴理气健脾、化痰利湿;黄芪、党参补气;制附子、菟丝子、淫羊藿、枸杞子、炒杜仲、山药温阳补肾;地龙、僵蚕、全蝎搜风通络、利尿止痛、解毒散结，这类虫类药物对消除蛋白尿具有非常好的作用;桂枝、泽泻、大腹皮、玉米须温阳利水，这里要注意的是，桂枝用量和泽泻用量是要遵循五苓散的原方用量，桂枝少，泽泻多，这样温阳利水的效果才好;麦芽、建曲、炒山楂和胃.化食，甘草调和诸药，诸药共凑温补脾肾，散寒化湿之功。
蛋白尿属于祖国医学的“虚損”、“虚劳”、“尿浊”、“水肿”范畴，其关键在于肾气不固，封藏失职，摄纳无权，精气下注。然精气为水谷精微所化，来源于后天脾胃，当脾气虚弱，运化无力，亦会发生精气下注，从溲而泄，故以脾不摄精而下陷，肾不藏精而下泄为蛋白尿的主要病机。顽固性蛋白尿往往久病缠绵难愈，脾肾受损，正气虚衰，气虚不能帅血，血虚不能载气，气虚络损而致气血瘀滯。瘀阻肾络，精气不得畅流而外泄加重蛋白尿，且病程越久瘀血征象越明显。
蛋白尿是肾病的一种常见的临床表现，现代医学认为其是由于免疫复合物沉积导致肾小球滤过膜通透性增加，肾小管重吸收功能降低，使蛋白漏出所致。而肾小球滤过膜受损越严重，对肾功能的危害则越大。顽固性肾性蛋白尿因其往往反复难愈，治疗较为棘手，对患者预后影响极大。肾病综合征多有蛋白尿，蛋白尿属“尿浊”、“水肿”、“虚损”、“虚劳”等范畴。其病机与脾肾俱虚有关。蛋白质是人体的精微物质，宜藏不宜泻。肾为“封藏之本”，“受五脏六腑之精而藏之”，脾主统摄升清，若脾肾气虚，则固摄无权，精微脂液下流，而产生蛋白尿。治疗此症，健脾补肾是关键，而又不能一味地治肾，当以整体观念为指导，以辨证论治为前提，以治本为主，勿忘治标，以扶正为主，勿忘祛邪，不致反复。
血浆白蛋白降低，水肿，血脂升高，并出现血肌酐、尿素氮升高，特别是尿蛋白往往比较顽固，笔者在2012年在合肥进修时亲见尿蛋白患者有3～5年不下降，或不能降至正常的，肌酐、尿素氮有的也很顽固，有些不但不下降，而且不断上升，不得不进行透析治疗，最终影响寿命。而西药中血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素I受体拮抗剂，通过影响肾小球基底膜的通透性而减少尿蛋白，但降尿蛋白时药量比降血压时的用量大很多，不良反应也相应增大，并且效果往往不理想。吸附剂虽能吸附部分肌酐、尿素氮，但不能解决根本问题。透析也是权且之计，只能清除毒素，不能治疗疾病。因此，西医治疗这类疾病疗效并不理想。而中医中药温补脾肾，散寒化湿，清热理气活血，针对病因治疗，能达到纠正偏差，治疗疾病，改善肾小球基底膜的结构，使其功能随之改善，尿蛋白祛除，肌酐、尿素氮下降，直至正常。
综上所述，中医药治疗顽固蛋白尿肌酐尿素氮升高疗效好，值得发扬光大。
参考文献
[1]王红，于志刚.血清尿素氮与肌酐对早期糖尿病肾病的诊断价值探讨[J].中外医疗，2019，38（6）：181-182.
[2]张世仙.内服中药联合中药结肠透析对慢性肾衰竭早期血肌酐、尿素氮的影响[J].现代医学与健康研究电子杂志，2018，2（18）：184.
[3]张可，严影.中药高位灌肠与汤剂联合西药治疗急性肾功能衰竭疗效观察及对血肌酐、尿素氮水平的影响[J].中华中医药学刊，2015，56（6）：1492-1495.
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