药物球囊在急性心肌梗死分叉病变中的应用

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　　【摘要】 急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（PCI）， 要求手术过程迅速、操作尽量简单， 以开通梗死相关血管， 血管出现Ⅲ级前向血流为目的。冠状动脉分叉病变有单支架术以及双支架术。急性心肌梗死分叉病变无论是必要时边支置入（Provisional T）支架术， 还是双支架术， 手术过程相对复杂， 手术时间相对较长， 加大急性心肌梗死病变的风险。本文探讨急性心肌梗死分叉病变使用Provisional T支架术+药物涂层球囊（DCB）处理边支开口的策略， 既能操作简单快捷， 又能解决边支开口狭窄问题， 是一种有价值的PCI治疗方案。
　　【关键词】 冠状动脉分叉病变;急性心肌梗死分叉病变;必要时边支置入支架术;药物涂层球囊
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.092
　　冠状动脉分叉病变占经皮冠状动脉介入医治的15%～18%， 是临床常见问题， 也是冠状动脉介入治疗领域颇具挑战性的病变之一[1]。冠状动脉分叉病变的医治难度颇大， 成功率相对低一些， 并发症发生率较高， 远期疗效相对较差。冠状动脉分叉病变的介入治疗策略和手术方法还有许多争议。急性心肌梗死分叉病变在分叉病变中所占比例更少， 但处理这种病变风险更大， 在PCI治疗过程中， 必须更短的时间， 更好的技术。在急性心肌梗死分叉病变中， 采取哪种冠状动脉分叉病变治疗术式， 对患者的预后起到了很关键的因素。药物涂层球囊（DCB）是一种新型介入医治办法， 其把球囊作为抗细胞增殖药物的载体， 在球囊扩张过程中向冠状动脉壁释放抗增殖药物， 从而施展克制血管内皮细胞增殖的作用。其已应用于支架内再狭窄、冠状动脉分叉病变、周围血管病变、小血管病变等许多领域。在急性心肌梗死分叉病变中， 采取使用Provisional T支架术+药物涂层球囊处理边支开口的策略， 既能操作简单快捷， 又能解决边支开口狭窄问题， 是一个值得关注的手术策略。
　　1 冠状动脉分叉病变治疗
　　现在， 医治冠状动脉分叉病变的手术措施很多。单支架技术是在必要时边支置入支架（provisional T stenting technique， provisional T）;双支架技术包含经典 Crush、Step-Crush、DK-Crush、Culotte 技术以及 V 支架技术等[2， 3]。
　　冠状动脉分叉病变医治的最主要区别在于使用单支架技术还是双支架技术。目前， 在分叉病变单支架技术中， 广泛使用的为Provisional T支架术。即仅在主支置入支架后， 边支开口受压、狭窄加重的情况下， 再行边支支架置入[4， 5]。边支置入支架后， 开口狭窄的问题会得到改善， 但由于支架的释放位置， 会出现两个问题：一方面， 假定支架的钢梁长时间不会完全覆盖边支开口， 就会形成边支的开口狭窄。另一方面， 假定边支支架向主支突出太多， 会增大血栓形成率;还会为以后治疗留下隐患。如导丝、球囊通过时， 会造成通过不畅。
　　冠状动脉分叉病变治疗双支架术式中， 目前临床上Crush技术和Culotte 技术使用最多。如果主支血管直径>3.5 mm;或前降支、回旋支血管直径差>0.5 mm;或主支、边支角度>70°;存在以上因素， 首先选择Crush术式。反之， 选择Culotte术式。双支架技术过程较复杂， 需要对病变部位进行球囊预扩张处理;支架释放后， 还要对支架进行修饰， 需要高压球囊对支架进行后扩张的处理。导丝、球囊、支架等器械需要穿过主支支架网眼以及侧支支架网眼， 球囊还需要对吻操作等。这些操作， 对术者具有挑战性， 费时费力[6]。
　　2 急性心肌梗死介入治疗要求
　　急性心肌梗死介入治疗的关键是尽早开通梗死相关血管， 挽救心肌。在急性心梗介入治疗过程中， 时间就是生命， 时间就是心肌。因此， 手术过程必须迅速、操作尽量简单。无论选择单支架术或双支架术， 都要以开通梗死相关血管， 血管出现Ⅲ级前向血流为目的。这就需要术者平衡手术时间与病变形态复杂程度， 不宜过于追求完美， 以免复杂术式增加手术风险， 导致慢血流或无复流发生。所以， 采取什么术式， 在一定程度上也决定了手术的成败。
　　3 急性心肌梗死分叉病变介入治疗术式
　　急性心肌梗死分叉病变PCI治疗风险， 较普通分叉病变高， 较急性心肌梗死单血管病变风险大。目前， 急性心肌梗死分叉病变术式选择和冠状动脉分叉病变术式相同。无论是必要时边支置入Provisional T支架术， 还是双支架术， 手术过程相对复杂， 手术时间相对较长， 加大急性心肌梗死病变的的风险。
　　由于冠状动脉分叉病变的解剖极其复杂， 没有一种手术方法可以同时治疗所有类型的病变。欧洲分叉俱乐部（EBC）的共识小组以为， 尽管存在与边支相干的问题， 但Provisional T支架术仍然是分叉治疗的首选。边支开口受压需要置入支架时， 再置入支架[3]。考虑在急性心肌梗死分叉病变介入治疗中， 要求手术过程迅速、操作简单。使用Provisional T支架术+药物涂层球囊处理边支开口的策略， 既能操作简单快捷， 又能解决边支开口狭窄问题， 是一种有价值的急性心肌梗死分叉病变PCI医治方案。
　　4 急性心肌梗死分叉病變Provisional T支架术+药物涂层球囊处理边支开口的可行性
　　目前， 急性心肌梗死分叉病变Provisional T支架术+药物涂层球囊处理边支开口， 尚无大型临床试验。而冠脉分叉病变有这方面研究， 可以借鉴一下。
　　为了验证药物洗脱支架（DES）联合DCB治疗冠状动脉分叉病变的可行性， Worthley等[7]进行了一项多中心前瞻性BIOLUX-I研究。该研究包括35例冠状动脉分叉病变患者， 必要时采用支架植入术。将带有依维莫司的洗脱支架放置在主支血管中， 紫杉醇涂层球囊用于扩张边支血管。所有患者随访12个月， 术后9个月行冠状动脉造影和血管内超声复查。结果表明， 术后9个月主支血管和边支血管未见明显再狭窄， 边支血管的晚期管腔丢失（late lumen loss， LLL）为（0.10±0.43）mm。 　　結论DES联合DCB治疗冠状动脉分叉病变安全有效， 能保证主支血管和边支血管的晚期较低管腔损失。DCB联合DES治疗冠状动脉分叉病变的优势在于， 其不仅保证了单支架置入治疗冠状动脉分叉病变的简单性， 而且有效减少了因DCB治疗边支血管而导致边支血管再狭窄的发生。2015年欧洲血运重建大会（EuroPCR）发布的DEBSIDE研究分析了50例原位冠状动脉分叉病变（不包括Medina 分型0， 0， 1型）， DES置入主支， 边支用DCB扩张的结果。随访6个月， 边支LLL为（0.04±0.33）mm， 最小管腔直径为（1.55±0.35）mm。经过12个月的临床随访， 主支和边支靶病变血运重建（TLR）发生率分别为10%和2%[8]。有研究评估了另一种策略， 即DES放置在主支后， 在主支和边支的开口进行普通球囊对吻扩张。然后在边支的开口处应用DCB， 边支开口的DCB和主支的普通球囊进行第二次对吻扩张。血管造影随访显示， 主支和边支的LLL分别为（0.21±0.35）mm和（0.09±0.21）mm， 支架内再狭窄发生率分别为4.0%和6.0%。在随访所有后期血管造影的患者中， 侧支再狭窄率（ISR）都涉及到开口， 研究者认为这可能与患者中糖尿病的比例高有关[9]。
　　以上临床实验表明， 冠状动脉分叉病变采用Provisional T支架术+药物涂层球囊处置边支开口。当然， 急性心肌梗死分叉病变应用Provisional T支架术+药物涂层球囊技术更加可行。
　　5 急性心肌梗死分叉病变Provisional T支架术+药物涂层球囊手术过程及注意事项
　　首先用指引导丝开通梗死相关血管。然后， 使用双导丝技术， 有病变的边支血管再进入指引导丝， 主支球囊在病变处做预扩长处理， 选择合适支架在病变处释放支架。边支重新穿支架网眼进导丝， 撤出预留边支导丝。使用药物涂层球囊处理边支开口病变， 选择充分覆盖到病变整个长度的药物涂层球囊， 8 atm（1 atm=101.3 kPa）左右压力持续30 s以上时间释放。然后和主支普通球囊再进行对吻扩张。
　　药物涂层球囊是一个半顺应性球囊。其目的不是促进支架传送和扩张病变， 而是局部释放抗增殖药物。因此， 药物涂层球囊使用的注意事项应包括以下五个方面。①球囊尺寸的选择：药物涂层球囊需要与血管壁良好接触， 以实现有效的药物释放。建议球囊与参比血管的直径比为1∶1。②球囊长度的选择：通常药物涂层球囊扩张的部分应完全覆盖病变的整个长度， 因此药物涂层球囊可以比预扩球囊或支架稍长[10-12]。③球囊充盈压：由于球囊是半顺应性， 最好不用大压力扩张病变。如果压力过高， 容易出现严重夹层， 导致额外支架置入。④球囊充注时间：一次充注时间≥30 s后， 药物涂层球囊可实现90%的药物释放;如果患者能耐受缺血， 扩张时间应持续30～45 s。⑤扩张后支架置入：如果扩张后出现严重夹层或明显弹性回缩， 则需要进行支架植置入。由于DES可能会增加管壁中药物的浓度， 因此存在安全问题。目前不提倡扩张后置入DES， 必须使用时， 通常会考虑裸金属支架[14， 15]。
　　6 小结
　　基于药物涂层球囊的优点， 药物涂层球囊在急性心肌梗死分叉病变的治疗中作为Provisional T支架术的补充是非常有值得关注的。其不仅保留了Provisional T支架术的简单性， 而且具有减少边支再狭窄的优点。当然， 药物涂层球囊在分叉病变中的应用还需要解决一些问题， 如边支血管的大小。当在边支中使用药物涂层球囊时， 药物涂层球囊是在主支放置支架前预扩， 还是在主支放置支架后用于对吻扩张等， 都还需要进一步研究， 需要更多的临床数据来探究。
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　　[收稿日期：2019-05-22]
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