连续肾脏替代治疗肝硬化合并肝性脑病的临床效果

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　　[摘要]目的 探討连续性肾脏替代（CRRT）治疗肝硬化合并肝性脑病（HE）患者的临床效果。方法 选取2018年2月～2019年6月我院收治的60例肝硬化合并HE患者作为研究对象，按照随机分组法分为对照组（32例）和观察组（28例）。对照组采用常规护肝、抗肝昏迷治疗，观察组采用常规护肝、抗肝昏迷治疗基础上加用CRRT治疗。比较两组入院诊断时及治疗24 h后的血氨、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平及凝血酶原时间（PT）;比较两组神志转清时间、住院时间和死亡率。结果 两组治疗前血氨、IL-6、IL-10、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后血氨、IL-6、IL-10、TNF-α水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），对照组治疗前后血氨、IL-6、IL-10、TNF-α水平差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后血氨、IL-6、IL-10、TNF-α水平比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组神志转清时间短于对照组，死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗前凝血酶原时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗前后凝血酶原时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后凝血酶原时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 CRRT治疗可有效地降低肝硬化合并HE患者血氨、IL-6、IL-10、TNF-α水平，缩短神志转清时间及住院时间，降低死亡率;CRRT治疗对凝血酶原时间无明显影响。
　　[关键词]肝硬化;肝性脑病;白介素-6;白介素-10;肿瘤坏死因子-α;连续性肾脏替代治疗
　　[中图分类号] R575.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（c）-0053-04
　　Clinical effect of continuous renal replacement therapy in the treatment of cirrhosis complicated with hepatic encephalopathy
　　LU Jun   ZHANG Zhen
　　ICU， Nanchang Ninth Hospital， Jiangxi Province， Nanchang   330002， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） in the treatment of cirrhosis patients complicated with hepatic encephalopathy （HE）. Methods A total of 60 patients with cirrhosis complicated with HE from February 2018 to June 2019 were enrolled in the study. They were divided into the control group （32 cases） and the observation group （28 cases） according to the randomized grouping method. The control group was treated with routine liver care and anti-hepatic coma therapy. The observation group was treated with routine liver care and anti-hepatic coma therapy， and added the CRRT. The blood ammonia、interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10）， tumor necrosis factor-α（TNF-α） levels and the prothromb in time （PT） of the two groups were compared at the time of admission and after treatment of 24 h. The time of mental conversion and mortality of the two groups were compared. Results The levels of blood ammonia， IL-6， IL-10 and TNF-α of the two groups were compared before treatment， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. After treatment， the levels of blood ammonia， IL-6， IL-10 and TNF-α in the observation group were lower than those before treatment （P<0.05）. Before and after treatment， there was no significant difference in the levels of the blood ammonia， IL-6， IL-10 and TNF-α in the control group （P>0.05）. The levels of blood ammonia， IL-6， IL-10 and TNF-α of the two groups were compared after treatment， and the observation group was lower than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The which in time of mental conversion and hospitalization of the patients in the observation group were shorter than that of the control group， and the mortality rate in the observation group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The PT of the two groups was compared before treatment， there was not statistically significant （P>0.05）; the PT of the two groups was compared before and after treatment， and there was not statistically significant （P>0.05）; the PT of the two groups was compared after treatment， there was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion CRRT treatment can effectively reduce the levels of the blood ammonia， IL-6， IL-10 and TNF-α in patients with cirrhosis and HE， shorten the time of mental conversion and hospitalization， and reduce the mortality. CRRT treatment has no obvious effect on the PT. 　　[Key words] Cirrhosis; Hepatic encephalopathy; Interleukin-6; Interleukin-10; Tumor necrosis factor-α;  Continuous renal replacement therapy
　　肝硬化是临床上较常见的慢性进展性肝病之一，在我国肝硬化发病率较高，主要由乙型、丙型肝炎病毒、血吸虫等引起，因出现严重并发症而导致死亡[1-2]。肝性脑病（HE）是肝硬化常见及严重并发症之一，临床上以代谢紊乱及精神、神经症状为主要特征[3]。肝硬化患者合并HE时，病情极其危重，救治难度大，预后差、病死率高，目前临床上缺乏有效治疗手段，寻找更有效治疗方法有重要临床意义。连续肾脏替代治疗（CRRT）是血液净化的一种，在危重症疾病领域应用较为广泛[4]，在维持内环境稳定及清除炎性介质方面效果显著[5]。随着技术成熟，在肝病领域的应用也越来受到重视。本研究将CRRT技术应用到肝硬化合并HE患者治疗中，通过观察CRRT治疗肝硬化合并HE血氨、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平变化及预后等情况，探讨其临床疗效，同时观察CRRT治疗后凝血酶原时间变化，了解其安全性，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2018年2月～2019年6月我院收治的诊断符合肝硬化合并HE 60例患者作为研究对象，按照随机分组法分为对照组（32例）和观察组（28例）。纳入标准：①诊断符合肝硬化合并HE，肝硬化诊断标准参照2013年《内科学8版》[2]，HE诊断标准参照中华肝脏病杂志2013年《中国肝性脑病诊治共识意见（2013年，重庆）》[3];②获得患者直系亲属同意参加本研究。排除标准：①合并心脑血管、肺及肾脏等全身性基础疾病患者;②有精神疾病和/或智力障碍患者;③合并原发性腹膜炎等感染性疾病患者;④不同意参加本研究。对照组中，男22例，女10例;年龄25～68岁，平均（46.7±6.2）岁。观察组中，男17例，女11例;年龄20～75岁，平均（48.3±5.7）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2治疗方法
　　对照组采用常规护肝、抗肝昏迷治疗。护肝：10%葡萄糖注射液250 ml+注射用还原型谷胱甘肽（山东绿叶制药有限公司，国药准字H20030002，产品批号：19231950）1.2 g静脉点滴[2]，抗昏迷：10%葡萄糖注射液250 ml+注射用门冬氨酸鸟氨酸（武汉启瑞药业有限公司，国药准字H20060632，产品批号：F181206）10 g静脉点滴[6];观察组在常规护肝、抗肝昏迷治疗基础上加用CRRT治疗，护肝及抗昏迷治疗方案同对照组，CRRT治疗前均采取股静脉内留置三腔导管[7]，CRRT治疗用Diapct CRRT系统[贝朗爱敦（上海）贸易有限公司]，血泵维持血流量在170～260 ml/min，CRRT工作流程严格按照规范流程操作。
　　1.3观察指标及评价标准
　　所有患者入院时及治疗24 h后采集外周静脉血即刻检测血氨、IL-10、IL-6、TNF-α、凝血酶原时间（PT）等检查，所有检查项目均在我院（三级甲等专科医院）检验科统一测定。观察组血样在入院诊断时（CRRT治疗前）及CRRT治疗24 h后采集，对照组血样在入院时及治疗24 h后采集。观察两组住院期间神志变化，根据HE诊断标准确定神志转清[3，8]，开始出现肝昏迷症状至神志清楚的时间段定为神志转清时间。住院时间为本院住院时间。死亡病例包括醫院内宣布死亡或因病情危重放弃治疗自动出院者。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较使用t检验，计数资料采用率表示，组间比较使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组治疗前后血氨、IL-6、IL-10、TNF-α水平的比较
　　两组治疗前血氨、IL-6、IL-10、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;对照组治疗前后血氨、IL-6、IL-10、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后血氨、IL-6、IL-10、TNF-α水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗后血氨、IL-6、IL-10、TNF-α水平比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组神志转清时间及预后的比较
　　观察组神志转清时间短于对照组，住院时间短于对照组，死亡率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表 2）。
　　2.3两组治疗前后PT的比较
　　两组治疗前PT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗前后PT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后PT比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
　　表3   两组治疗前后PT的比较（s，x±s）
　　3讨论
　　肝硬化是由慢性肝病逐渐发展而来的终末期肝病之一[9]，常合并HE等严重并发症，救治难度高，有效的根治方法是肝移植[10]。然而，由于肝移植及后期管理费用太高，很多患者承担不起，只能选择内科保守治疗。我国肝硬化发病率较高[11]，这类患者较多。HE是肝硬化患者常见严重并发症及死亡原因之一[12]。HE等并发症的治疗成为肝硬化救治重要一环，也是改善肝硬化患者预后关键之一。目前，HE发病机制普遍认为是以氨中毒学说、氨基酸比例失衡及假神经递质学说为主[13-14]，治疗手段主要是针对发病机制、学说等实施，缺乏特效治疗，救治成功率仍不高，亟待更加有效的治疗方法提高救治成功率。 　　本研究结果显示，观察组治疗后血氨、IL-6、IL-10及TNF-α水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），而对照组治疗前后血氨、IL-6、IL-10、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示CRRT治疗能降低肝硬化合并HE患者血氨、IL-6、IL-10及TNF-α水平，这与CRRT在脓毒症等其他应用领域的研究结果相一致[15]。研究表明，肝硬化患者血液中某些炎性介质在HE的发生、发展中起到重要作用，以IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子-α等较明显[16]，因此，CRRT治疗很可能通过降低肝硬化合并HE患者血氨、IL-6、IL-10及TNF-α水平而起到治疗效果。另外，肝硬化患者发生的一个常见诱发因素是电解质紊乱，而CRRT治疗可快速的纠正电解质紊乱，维持内环境的稳定，对HE治疗也起到一定作用[17]。但目前所研究的炎性因子仅包括IL-6、IL-10及TNF-α，下一步研究还可增加更多与肝病相关炎性因子，以进一步明确治疗效果。
　　本研究结果显示，观察组神志转清时间短于对照组，住院时间短于对照组，死亡率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示肝硬化合并HE患者在常规治疗基础上加用CRRT治疗，能缩短神志转清时间，减少住院时间，降低死亡率，将CRRT治疗应用于肝硬化合并HE患者救治是有效的。本研究结果显示，观察组治疗前后PT比较，差异无统计学意义（P>0.05），而对照组与观察组治疗后凝PT比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示，CRRT治疗对肝硬化合并HE患者PT无明显影响。
　　综上所述，CRRT能有效地降低肝硬化合并HE患者血氨及IL-6、IL-10、TNF-α水平，缩短患者住院时间，降低死亡率，临床效果肯定，是治疗肝硬化合并HE患者有效手段之一，而且对患者的PT无明显影响，值得在临床中推广。本研究样本量不大，还需要进一步研究以明确其临床效果。
　　[参考文献]
　　[1]中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].中国肝脏病杂志（电子版），2016，8（1）：1-18.
　　[2]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：189.
　　[3]Chinese Society of Gastroenterology and Chinese Society of Hepatology，Chinese Medical Association.Consensus on the diagnosis and treatment of hepatic encephalopathy in China（Chongqing，2013）[J].Chin J Hepatol，2013，21（9）：641-651.
　　[4]赖汝标，江权锋，钟飞雁.持续性肾脏替代治疗对多脏器功能障碍综合征的疗效[J].中国医学创新，2012，9（12）：53-54.
　　[5]黄洁平，邓行江，李莉，等.连续静-静脉血液滤过对多脏器功能障碍综合征患者炎症介质的影响[J].中华急诊医学杂志，2003，12（2）：89-91.
　　[6]方冬梅.安宫牛黄丸联合门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化合并肝性脑病疗效观察[J].现代诊断与治疗，2014，25（15）：3398-3400.
　　[7]叶朝阳，袁志忠，嵇爱琴，等.永久性与临时性双腔留置导管在血透患者的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2000， 9（6）：516-519.
　　[8]张静，周新民.肝性脑病的诊断与鉴别诊断[J].中华肝脏病杂志，2014，22（2）：86-88.
　　[9]查紅群，毛娉婷，魏玲，等.康复新液联合生长抑素治疗肝硬化上消化道出血的临床效果及对血流动力学的影响[J].中国当代医药，2019，26（4）：57-59.
　　[10]吴心强，陈亚进.肝硬化肝再生研究进展[J].中华消化外科杂志，2017，27（2）：38-41.
　　[11]高成广，谢峰，冯亚东.生长抑素联合泮托拉唑治疗肝硬化合并上消化道出血的效果观察[J].临床肝胆病杂志，2016，32（2）：284-287.
　　[12]Stinton LM，Jayakumar S.Minimal hepatic encephalopathy[J].Can J Gastroenterol，2013，27（3）：572-574.
　　[13]黄关盛.纳洛酮治疗肝硬化并发肝性脑病的临床研究[J].现代诊断与治疗，2014，25（14）：3217-3218.
　　[14]Chacko KR，Sigal SH.Update on management of patients with overt hepatic encephalopathy[J].Hosp Pract，2013，41（3）：48-59.
　　[15]邰炜彦，王蓓蕾.血清中IL-6，IL-8，TNF-a水平与高血压至急性脑梗死损伤的相关性[J].中华医学神经杂志，2012，11（3）：269-272.
　　[16]Luo M，Li L，Yang EN，et al.Correlation between interleukin-6 and ammonia in patients with overt hepatic encephalopathy due to cirrhosis[J].Clin Res Hepatol Gastroenterol，2013， 37（4）：384-390.
　　[17]Zhan T.Stremmel W.The diagnosis and treatment of minimal hepatic encephalopathy[J].Dtsch Arztebl Int，2012，109（10）：180-187.
　　（收稿日期：2019-08-09  本文编辑：崔建中）
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