小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床评价

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　　【摘要】 目的 評价高血压性脑出血患者应用小骨窗颅内血肿清除术治疗的临床效果。方法 40例
　　高血压性脑出血患者， 根据随机双盲法分为对照组和观察组， 每组20例。对照组患者给予大骨瓣开颅血肿清除术治疗， 观察组患者给予小骨窗颅内血肿清除术治疗， 比较两组围术期相关性指标（血肿清除情况、住院天数、手术时间）、临床疗效、简明健康状况调查表（SF-36）评分以及术后并发症发生情况。结果 观察组患者的住院天数（20.40±4.15）d和手术时间（60.90±12.50）min均短于对照组的（30.50±
　　6.50）d、（183.20±26.88）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗总有效率为60.00%高于对照组的25.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 两组活力、社会功能、精神健康、情感职能、生理功能、总体健康、躯体疼痛、生理职能评分均有所提高， 且观察组患者的活力、社会功能、精神健康、情感职能、生理功能、总体健康、躯体疼痛、生理职能评分均高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组总并发症发生率为20.00%低于对照组的55.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 针对高血压性脑出血患者， 给予小骨窗颅内血肿清除术治疗具有显著的治疗效果， 可大大提高患者的生活质量， 在临床中的应用价值较高。
　　【关键词】 小骨窗;颅内血肿清除术;高血压性脑出血;生活质量;治疗效果
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.001
　　Clinical evaluation of small bone window intracranial hematoma removal for hypertensive cerebral hemorrhage   TAN Ping. Chongqing Zhongxian County People’s Hospital， Chongqing 404300， China
　　【Abstract】 Objective   To evaluate the clinical effect of small bone window intracranial hematoma removal for hypertensive cerebral hemorrhage. Methods   A total of 40 hypertensive cerebral hemorrhage patients were divided into control group and observation group by random double-blind method， with 20 cases in each group. The control group was treated by large bone flap craniotomy for hematoma removal， and the observation group was treated by small bone window intracranial hematoma removal. The perioperative correlation indexes （hematoma clearance， hospitalization time and operation time）， clinical efficacy， short-form-36 health survey （SF-36）
　　score and occurrence of postoperative complications were compared between the two groups. Results   The hospitalization time （20.40±4.15） d and operation time （60.90±12.50） min in the observation group were shorter than （30.50±6.50） d and （183.20±26.88） min in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of treatment 60.00% in the observation group was higher than 25.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the scores of vitality， social function， mental health， emotional function， physiological function， overall health， physical pain and physiological function of the two groups were improved， and the scores of vitality， social function， mental health， emotional function， physiological function， overall health， physical pain and physiological function of the observation group was higher than those of the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications was 20.00% in the observation group， which was lower than 55.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Small bone window intracranial hematoma removal shows remarkable effect for patients with hypertensive cerebral hemorrhage， and it can greatly improve the quality of life of patients. It has high clinical application value. 　　【Key words】 Small bone window; Intracranial hematoma removal; Hypertensive cerebral hemorrhage; Quality of life; Therapeutic effect
　　随着近年来经济的不断发展， 导致我国发生高血压性脑出血的患者越来越多。高血压性脑出血在临床上属于一种较为常见的脑血管疾病， 主要由高血压病引起， 具有起病急骤、症状复杂、病情凶险等特点， 致残率和死亡率非常高， 是急性脑血管病中最严重的一种， 为目前中老年人致死性疾病之一[1]。临床发现， 高血压性脑出血患者在发病1個月内的死亡率高达30%以上， 严重影响患者的身体健康和生活质
　　量[2]。因此， 必须采取科学的、合理的、安全的治疗方法进行有效治疗。目前， 临床对高血压性脑出血患者以手术治疗作为首要选择， 也是最有效、最安全的治疗手段， 能够改善患者的临床症状和生活质量。本文通过选取本院收治的40例
　　高血压性脑出血患者进行研究， 旨在探讨高血压性脑出血患者应用小骨窗颅内血肿清除术治疗的临床效果， 为临床治疗提供进一步参考价值。具体研究内容见下文。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2018年11月～2019年11月收治的40例高血压性脑出血患者， 根据随机双盲法分为对照组和观察组， 每组20例。对照组男12例， 女8例;年龄40～74岁， 平均年龄（60.32±8.82）岁。观察组男14例， 女6例;年龄43～77岁， 平均年龄（62.64±9.05）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。该研究在医学委员会的审核和患者及其家属知情同意的情况下进行的。纳入标准：①符合高血压性脑出血的临床诊断标准， 且经影像学检查确诊;②均为首次发病， 且发病时间在48 h之内[3];③均自愿参加研究试验。排除标准：①器质性病变者;②既往药物过敏史;③合并精神障碍、意识功能障碍者。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 对照组 给予大骨瓣开颅血肿清除术治疗， 行全身麻醉， 做长为15 cm左右的马蹄形切口， 实施大骨瓣开颅方式进行手术治疗， 使用咬骨钳将颞骨鳞部部分咬除， 放射状切开硬膜， 接着借助脑穿针抽吸血肿， 将皮质切开， 清除血肿， 止血彻底后放置引流管。
　　1. 2. 2 观察组 给予小骨窗颅内血肿清除术治疗， 行全身麻醉， 做长为4 cm左右的手术切口， 并在颅骨上做钻孔， 直径为3 cm左右， 将硬脑膜呈“十字形”切开， 悬吊， 通过探针吸取淤血， 彻底清除后， 把明胶海绵贴覆在血肿壁中， 最后放置引流管[4]。
　　1. 3 观察指标及判定标准 比较两组围术期相关性指标（血肿清除情况、住院天数、手术时间）、临床疗效、SF-36评分以及术后并发症发生情况。①通过颅脑CT显示血肿清除量和残余量， 以血肿量30 ml为界限， 若血肿量<30 ml， 表示基本清除;若血肿量>30 ml， 表示部分残留。血肿清除率=
　　（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。②疗效判定标准[5]：②疗效判定标准：[5]通过格拉斯哥结局评分量表（GOS）评价两组患者术后1个月的临床疗效， 恢复良好（GR）：
　　能重新进入正常社交生活， 并能恢复工作， 但存在病理性缺陷， 能独立生活;中度残疾（MD）：有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等， 尚可独立生活， 能够从事部分工作;重度残疾（SD）：有意识， 但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体生活， 记忆、注意、思维、言语均有严重残疾， 24 h有意识但不能独立， 需要他人照料日常生活;植物生存状态（PVS）：无反应、无言语、无意识， 有心跳呼吸， 偶有睁眼， 但仍存活;死亡（D）。总有效率=（GR+MD）/总例数×100%。③生活质量[6]——通过SF-36评价两组患者治疗前、后的生活质量， 主要包括活力、社会功能、精神健康、情感职能、生理功能、总体健康、躯体疼痛、生理职能八个项目， 每个项目总分为100分， 分数与生活质量呈正比。④术后并发症发生情况包括脑梗死、再出血、肺部感染、颅内感染。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者围术期相关性指标比较 两组患者血肿清除情况比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者的住院天数和手术时间均短于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率为60.00%高于对照组的25.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2. 3 两组SF-36评分比较 治疗前， 两组患者活力、社会功能、精神健康、情感职能、生理功能、总体健康、躯体疼痛、生理职能评分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组活力、社会功能、精神健康、情感职能、生理功能、总体健康、躯体疼痛、生理职能评分均有所提高， 且观察组患者的活力、社会功能、精神健康、情感职能、生理功能、总体健康、躯体疼痛、生理职能评分均高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2. 4 两组并发症发生情况比较 观察组总并发症发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　高血压性脑出血作为临床上发病率较高的一种神经性损伤疾病， 也是一种较为常见的高血压疾病， 具有较高的致残率和死亡率。现阶段对于高血压性脑出血患者， 保守治疗和手术治疗是主要应用的两种方式， 但保守治疗对于血肿量>30 ml的患者效果较差[7];手术治疗能够及时清除血肿， 保护脑组织。且随着目前临床医疗技术的不断发展， 加上临床实践的不断积累， 高血压性脑出血患者的致残率和死亡率在不断下降。但由于高血压性脑出血患者发病较快， 病情相对比较紧急， 所以在发病早期时间段实施手术治疗能够有效减少脑损伤情况的发生， 改善患者预后。在超早时间段内高血压性脑出血患者的血肿并没有彻底形成， 病情不稳定， 在这段时间段内进行手术治疗无法达到根治的目的， 且容易发生再次出血现象， 使得病情进一步加重[8， 9]。由此可知， 手术治疗是高血压性脑出血患者采取的首要方法， 且在发病早期进行手术治疗可以减少患者出现脑损伤的情况， 从而提高生活质量， 改善预后[10]。 　　临床学中， 针对高血压性脑出血常用于传统骨瓣开颅血肿清除手术、钻孔引流术、皮颅骨钻孔血肿穿刺抽吸术及小骨窗颅内血肿清除术进行治疗。而针对不同类型血肿患者、血肿量多少和手术时间不同等， 具体实施何种手术方式目前并未有明确的指示和参考[11]。皮颅骨钻孔血肿穿刺抽吸术和钻孔引流术， 虽能有效减少脑组织损害， 减少出血， 但因不能充分直视病灶， 且对脑部组织周围有不同程度上的损伤， 进而导致产生新的出血灶;另外， 由于早期血肿会呈现胶冻状的血凝块， 其液态中的出血量只有总量的20%， 仅单纯的依靠抽吸并不能解决占位效应。若是血肿扩大患者， 进行穿刺则无法有效止血， 术中或因穿刺抽吸的速度过快， 进而导致患者再出血的几率增大[12]。
　　传统骨瓣开颅血肿清除手术， 是可直视下操作， 虽视野开阔， 且操作上方便， 减压效果更好， 止血也达到彻底， 但因该手术多半需要全身麻醉， 术后创伤大， 手术时间较长和出血量多等， 且使患者的经济负担加重， 至此脏器功能受到损伤， 影响了患者的整个治疗效果， 不利于预后[13]。小骨窗颅内血肿清除术作为一种新型的清除手术， 具有切口小、减压充分、止血佳、易操作、手术时间短等优势， 有效避免大脑中的重要功能和大的血管受到压迫， 降低术中对脑组织周围的损伤。有研究表明， 高血压性脑出血发病后， 其身体机能、社会功能、活力、情感等均出现下降。血肿部位周围的脑循环受到改变， 引起机体的免疫功能和血管活性物质发生紊乱等。故进行小骨窗颅内血肿清除术， 在直视下操作， 直接进入到血肿腔中， 而血肿腔周围的组织压力较大， 更容易使血肿暴露在术野中[14]。
　　本研究中， 观察组患者的住院天数和手术时间均短于对照组， 治疗总有效率高于对照组， 治疗后观察组患者的活力、社会功能、精神健康、情感职能、生理功能、总体健康、躯体疼痛、生理职能评分均高于对照组， 总并发症发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。当出血至67 h时， 血肿周围部位就已经出现脑水肿， 血液循环出现障碍， 继而导致脑细胞出现变性坏死， 并且该现象会随着时间的延长而逐渐加重。实施小骨窗颅内血肿清除术， 术中操作时缩小切口， 在颅骨上钻直径为3 cm左右孔， 减缓这血肿周围占位压迫， 缩短中线移位， 降低颅骨内线、脑干损害， 有效保护并改善血肿脑部组织系统， 以此降低手术创伤所带来的并发症和再出血情况， 提高治疗的效果[15]。
　　综上所述， 针对高血压性脑出血患者， 给予小骨窗颅内血肿清除术治疗效果显著， 降低并发症的发生率， 极大程度地提高患者的生活质量， 安全可靠， 临床中值得推广应用。
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