个案管理在社区精神分裂症患者中的应用效果
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[摘要]目的 探讨个案管理在社区精神分裂症患者中的应用效果。方法 选取2017年6～10月在厦门市某区登记在册的80例社区精神分裂症患者作为研究对象，按照随机数字表法分为个案管理组（40例）和常规管理组（40例）。常规管理组给予常规社区随访，个案管理组在此基础上实施1年的个案管理。比较两组干预前后的简明精神病量表（BPRS）、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）、健康调查简表（SF-36）评分。结果 个案管理组干预后的BPRS评分和SDSS评分低于干预前和常规管理组，SF-36中躯体功能（PF）、生命活力（VT）、社交功能（SF）、精神健康（MH）及总体健康感（GH）评分高于干预前和常规管理组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 对社区精神分裂症患者开展个案管理，有利于改善精神症状、社会功能缺陷和生活质量。
[关键词]精神分裂症;个案管理;社会功能;生活质量;社区 [中图分类号] R749.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2020）1（c）-0111-04
精神分裂症是一种慢性迁延的重性精神疾病，据报道[1]，精神分裂症全球患病总人数从1990年的1310万上升到2016年的2090万，2016年疾病所致伤残寿命损失年（YLDs）为1340万，约占该年全部YLDs的1.7%，如何提高患者社会功能及生活质量被广泛关注，亟待更积极的管理措施以改善患者转归[2-3]。20世纪60年代，个案管理开始应用于精神障碍患者社区卫生服务，美国个案管理协会认为个案管理是一个跨学科和相互依存的协作过程，用于评估、计划、实施、协调、监督和评价所选择的服务，通过交流、沟通来满足个人和家庭的全面健康需求，促进具有质量、成本效益保证的医疗结局[4]。个案管理在国外和中国香港、台湾地区社区精神卫生服务中被广泛应用，研究提示可改善精神分裂症患者的精神症状，提高其生活质量和减少住院人数，目前国内个案管理的实施也逐渐受到重视[5-6]。本研究旨在探讨个案管理在社区精神分裂症患者中的应用效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年6～10月在厦门市某区登记在册的80例社区精神分裂症患者作为研究对象，按照随机数字表法分为个案管理组（40例）和常规管理组（40例）。个案管理组中，男22例，女18例;平均年龄（34.1±9.8）岁;病程5～213个月，中位病程76个月;已婚29例，未婚、离异、喪偶11例。常规管理组中，男19例，女21例;平均年龄（35.8±8.3）岁;病程6～235个月，中位病程73个月;已婚25例，未婚、离异、丧偶15例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①符合国际疾病分类第10版（ICD-10）中精神分裂症诊断标准者[7];②年龄18～60岁者;③初中及以上文化程度，能沟通理解问卷内容者;④与至少1位监护人共同居住在社区者;⑤预计将在厦门市居住1年及以上时间者;⑥患者本人及监护人均签署知情同意书。排除标准：①合并其他精神疾病者;②合并严重心、脑系统等躯体疾病者;③孕妇或哺乳期妇女。
1.2方法
两组患者均给予常规社区随访，由社区精防医生填写社区居民健康管理服务手册，并每3个月进行1次家庭访视或电话随访，根据患者病情和服药情况，进行康复反馈和相关知识宣教。个案管理组患者在此基础上实施1年的个案管理，具体内容如下。
1.2.1建立个案管理团队 成立由1名精神科医生、1名康复治疗师、3名精神科护士、3名社区精防医生、3名社区工作人员共同组成的多专业个案管理团队。其中，精神科医生负责对团队成员进行精神分裂症疾病相关知识培训与考核;心理治疗师负责对团队成员进行精神分裂症心理知识培训与考核;康复治疗师负责对团队成员进行精神分裂症职业康复、社会康复知识培训与考核;精神科护士负责研究指标测评;社区精防医生负责个案随访与跟踪的具体实施;社区工作人员负责患者及其监护人与团队成员之间的联络。
1.2.2实施个案管理计划 ①建立健康档案：干预前精神科护士为患者建立健康档案，同时填写自制的一般人口学资料调查表，评估患者的精神情况、躯体情况、社会功能、生活质量状况和监护人等。健康档案是在常规的社区居民健康管理服务手册基础上，添加患者的治疗日记和监护人的照顾日记两部分内容，即患者本人对现阶段疾病状态的看法和下阶段的治疗需求、监护人现阶段的照顾体验和下阶段的精神卫生服务需求。②制定个案管理计划：所有团队成员根据患者健康档案进行分析讨论，制定个案管理计划，包括以下14个领域：精神状况、躯体状况、药物治疗、个人和他人的安全、个人对疾病的反应、复发的早期征兆、社会关系、应对压力的能力、工作/休闲/教育、日常生活技能、家庭和社区支持、收入、居住情况、权利和主张。③建立微信群：微信群包括社区工作人员和监护人，群主由社区工作人员担任，每天按时整理监护人提出的疑问，并及时反馈给团队成员解答。④家庭访视：社区精防医生每3个月对患者家庭访视1次，参考患者具体病情、患者的治疗日记和监护人的照顾日记进行评估，明确现存问题，及时调整个案管理计划内容，必要时给予应急处理和双向转诊。⑤健康教育讲座：精神科医生每3个月组织1次针对与患者共同生活的监护人的健康教育讲座，内容包括精神卫生知识的普及、精神疾病的居家康复、自我心理调节技巧等。⑥督导：精神科医生、心理治疗师、康复治疗师每6个月对患者的个案管理计划制定及实施情况进行1次督导，召开个案管理团队会议，讨论疑难案例，充分发挥多专业团队的作用。
1.3观察指标及评价标准 比较两组干预前后的简明精神病量表（BPRS）、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）、健康调查简表（SF-36）评分，并统计两组患者的复发及再住院情况。①采用BPRS测评精神病患者的精神病性症状严重程度，其中文版经检测具有良好的信效度，包括18个项目，采用1～7级评分法，总分为18～126分，根据干预前后总分的变动反映病情，总分越高，病情越重[8]。②采用SDSS评估社区精神患者的社会功能缺陷程度，包括10个项目，每项0～2分：0分为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极輕微缺陷，1分为确有功能缺陷，2分为严重的功能缺陷。评分越高代表社会功能缺陷越严重，评定一致性为85%～90%，Kappa值为0.6～1.0[8]。③采用SF-36全面评估精神分裂症患者的生活质量，包括8个领域：躯体功能（PF）、躯体健康所致的角色限制（RP）、躯体疼痛（BP）、生命活力（VT）、社交功能（SF）、精神健康（MH）、情感所致的角色受限（RE）及总体健康感（GH），共36个条目，分数0～100分，分数越高表示生活质量越高，重测相关系数均>0.469（P<0.01），Cronbach′s a系数为0.73～0.96[9]。
1.4统计学方法
采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;不符合正态分布者转换为正态分布后进行统计学分析;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者干预前后BPRS评分的比较
干预前，两组患者的BPRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，个案管理组的BPRS评分低于干预前和常规管理组，差异均有统计学意义（P<0.05）;常规管理组患者干预后的BPRS评分与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2两组患者干预前后SDSS评分的比较
干预前，两组患者的SDSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;个案管理组患者干预后的SDSS评分低于干预前和常规管理组，差异均有统计学意义（P<0.05）;常规管理组患者干预后的SDSS评分与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3两组患者干预前后SF-36各维度评分的比较
干预前，两组患者的PF、RP、BP、VT、SF、MH、RE、GH评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;SF-36中个案管理组患者干预后的PF、VT、SF、MH及GH评分高于干预前和常规管理组，差异均有统计学意义（P<0.05）;个案管理组患者干预后的RP、BP、RE评分与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;常规管理组患者干预后的PF、RP、BP、VT、SF、MH、RE、GH评分与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;个案管理组患者干预后的RP、BP、RE评分与常规管理组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
2.4两组患者复发及再住院情况的比较
干预后1年内，个案管理组复发3例（7.5%），再住院3例（7.5%），其中2例因自行停药所致，1例因家庭环境改变所致。常规管理组复发6例（15.0%），再住院5例（12.5%），其中3例因自行停药所致，2例因家庭环境改变所致，1例因承担照护责任的监护人去世所致。两组患者的复发率比较，差异无统计学意义（χ2=1.127，P>0.05）;两组患者的再住院率比较，差异无统计学意义（χ2=0.556，P>0.05）。
3讨论
目前精神分裂症病因尚未明确，患者在疾病发展过程中常出现不同程度的认知功能障碍，严重扰乱患者及其家庭的正常生活秩序和生活质量[10]。随着去机构化运动，精神疾病患者的照护成为一个重要医学问题，研究显示，首发患者中阳性症状在随访1、1～1.5、3年的平均复发率分别为28%、43%、54%，康复期药物依从性和态度差等因素显著增加了患者复发的风险[11]，中国的患病率、YLDs、疾病负担高于世界平均水平[1]。近年来，随着我国大力推动建设严重精神疾病以社区为基础的康复治疗（CBR），个案管理作为一个多专业团队协作的模式，能使患者接受到更全面、协调、连续和高效的精神卫生服务[7]。
本研究采用多专业的精神分裂症个案管理团队进行干预，实施1年后结果显示，个案管理组干预后的BPRS评分和SDSS评分低于干预前和常规管理组，SF-36中PF、VT、SF、MH及GH评分高于干预前和常规管理组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示个案管理可改善患者的精神状况，促进患者社会功能的康复，提高患者的生活质量，对精神分裂症患者社区康复有积极作用，研究结果与Pompili等[6]和袁勤等[12-13]的研究结果一致。而Mas-Expósito等[14]的研究结果显示，随访1年精神分裂症临床个案管理没有优于标准治疗计划的优势，可能与研究对象纳入时基线水平存在差异，需要投入更长随访时间。
目前我国个案管理暂无统一的标准操作规范，为了最大限度减少医疗资源的浪费，促进照护连续协调，确保安全有质的医疗结局，在广泛借鉴国外先进经验及符合本国国情的基础上，于实践中应用循证指导方针显得尤为重要。本研究显示，除多专业团队协作外，非专业人员尤其是患者家属也发挥了积极作用。在为期1年的干预中，研究团队对个案管理组患者共同生活的监护人进行了4次健康教育讲座，监护人与患者长期共同居住，熟悉患者的病情变化，通过家属可进一步了解患者的健康需求，与患者建立更加紧密的人际关系，Malakouti等[15]认为发展中国家多数存在人力资源不足、医疗资源有限的情况，患者家属可作为潜在的个案管理员为自己的家属提供服务。本研究由于人力资源有限，只在患者干预前后进行了效果指标测评，没有分多阶段测量以分析各指标的纵向变化，需在后续实践中进一步完善。 [参考文献]
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（收稿日期：2019-06-24 本文编辑：刘克明）
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