新生儿B族链球菌败血症的临床研究

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 探讨新生兒B族链球菌（group B streptococcus，GBS）败血症的临床特点。 方法 回顾江门市中心医院儿科监护室2014年1月～2019年4月诊断为GBS败血症的16例新生儿（GBS组）以及同期诊断为非GBS败血症30例新生儿（非GBS组）临床资料，分析两组一般情况、临床表现、实验室及影像学检查、住院时间、费用、抗生素应用及预后情况等。 结果 两组一般情况、临床症状比较差异均无统计学意义（P>0.05）。与非GBS组相比，GBS组外周血白细胞异常改变与C反应蛋白、降钙素原升高显著，差异具有统计学意义（χ2=8.517，P=0.004;Z=4.635，P<0.001;Z=-23.56，P<0.001）。GBS组住院时间、住院费用均高于非GBS组，差异具有统计学意义（Z=-8.813，P<0.001;Z=4.165，P<0.001）。 结论 新生儿GBS败血症临床症状不典型，炎症指标改变显著，住院时间长、费用高。应做好预防、早期诊断，治疗首选青霉素或头孢菌素，合并脑膜炎时需选用对阳性球菌效力强的抗菌药物，必要时联合用药。
　　[关键词] B族链球菌;败血症;新生儿;临床特点
　　[中图分类号] R722.131          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）03-0090-04
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical features of group B streptococcus（GBS） sepsis. Methods The clinical data of 16 neonates（GBS group） diagnosed with GBS sepsis and 30 neonates with non-GBS sepsis（non-GBS group） from January 2014 to April 2019 in Jiangmen Central Hospital were reviewed. The general conditions， clinical manifestations， laboratory and imaging examinations， hospitalization time， costs， antibiotic application and prognosis between two groups were analyzed. Results There was no significant difference between the two groups in general condition and clinical symptoms（P>0.05）. Compared with those of non-GBS group， abnormal changes of peripheral blood leukocytes and C-reactive protein and procalcitonin were significantly increased in GBS group， and the difference was statistically significant（χ2=8.517， P=0.004; Z=4.635， P<0.001; Z=-23.56， P<0.001）. The hospitalization time and hospitalization expenses in the GBS group were higher than those in the non-GBS group， and the difference was statistically significant（Z=-8.813， P<0.001; Z=4.165， P<0.001）. Conclusion The clinical symptoms of neonatal GBS sepsis are atypical， while the inflammatory index changes significantly， with long the hospital stay and high cost. Prevention and early diagnosis should be done. Penicillin or cephalosporin should be the first choice for treatment. When meningitis is combined， antibacterial drugs with strong antibiotic activity should be used. If necessary， combination therapy should be used.
　　[Key words] Group B streptococcus; Sepsis; Neonates; Clinical features
　　B族链球菌（GBS）又称无乳链球菌，是西方国家围产期感染的重要致病菌，是引起新生儿败血症或脑膜炎最常见的原因，病死率和致残率较高[1]。我国对新生儿GBS感染的报道较少，但近年来我国GBS感染引起的新生儿败血症及化脓性脑膜炎发病率呈上升趋势[2-3]。本研究回顾性分析我院儿科重症监护室近五年来GBS败血症新生儿的临床特点，以提高对新生儿GBS败血症的认识，为临床诊断及治疗提供帮助。
　　1资料与方法 　　1.1 一般资料
　　选择2014年1月～2019年4月在江门市中心医院儿科监护室住院，符合第4版《实用新生儿学》[4]败血症诊断标准的新生儿为研究对象，血培养结果为B族链球菌者诊断为GBS败血症，为GBS组;血培养结果为非GBS者诊断为非GBS败血症，为非GBS组。排除早产儿、低出生体重儿、先天性缺陷、遗传代谢病患儿。该研究已经通过我院医学伦理委员会批准。
　　共收集病例46例，GBS组16例（34.8%），非GBS组30例（65.2%）。其中GBS组：男9例，女7例;順产11例，剖宫产5例;平均胎龄（39.60±1.08）周，出生体重（3.05±0.47）kg;发病时间为16（10，22）d。非GBS组：男18例，女12例;顺产 22例，剖宫产8例;平均胎龄（39.09±1.23）周，出生体重（3.09±0.35）kg;发病时间为15（12，22）d。经比较，两组患儿一般情况差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。
　　所有患儿入院后均完善两个不同部位的血培养检查，其中血培养为GBS阳性16例;血培养为非GBS阳性30例，其中表面葡萄球菌11例，溶血性葡萄球菌6例，大肠埃希菌2例，人葡萄球菌2例，屎肠球菌2例，金色葡萄球菌2例，肺炎链球菌1例，牛链球菌1例，路邓葡萄球菌 1例，草绿色葡萄球菌1例，粘质沙雷菌1例。
　　1.2 方法
　　对研究对象的临床资料进行回顾性分析。
　　1.2.1 两组的临床症状  主要临床症状包括：（1）体温异常：可有发热或低体温。（2）喂养困难：少吃、拒奶、腹胀、呕吐、腹泻等。（3）呼吸异常：气促、发绀、呻吟、呼吸不规则或呼吸暂停等。（4）反应欠佳。（5）皮肤感染：脐炎、脓疱疹、鹅口疮、蜂窝织炎等。（6）神经系统表现：嗜睡、激惹、抽搐、肢体抖动等。
　　1.2.2 实验室及影像学检查  （1）外周血白细胞（White blood cell，WBC）计数：WBC减少（<5×109/L）或者WBC升高（>15×109/L）。（2）C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）：为急性蛋白中较为敏感的指标，炎症发生6～8 h后可升高。（3）降钙素原（Procalcitonin，PCT）：用于全身细菌感染的诊断及疗效观察的血清学标志物。（4）GBS药敏分析：对GBS组血培养结果进行药敏分析。（5）胸部正位X片检查：入院后完善此项检查。（6）腰椎穿刺术：研究对象在征得家长同意下完善腰穿取脑脊液行脑脊液常规、生化、脑脊液培养、脑脊液涂片找病原体检查。（7）头颅磁共振（Magnetic resonance，MR）增强或（Computer tomography，CT）增强检查：明确有脑膜炎患儿完善头颅MR增强或CT增强检查。
　　1.2.3 住院时间、住院费用、治疗及预后情况  对入院考虑为新生儿败血症的病例根据临床经验首予二代/三代头孢抗感染治疗，如治疗过程出现治疗效果欠佳或病情加重则升级为高级抗生素如美罗培南、万古霉素或利奈唑胺，或者根据血培养的药敏结果更改为敏感抗生素。分析两组研究对象的住院时间、住院费用、治疗效果、高级抗生素使用以及预后情况。
　　1.3 治愈及好转标准
　　血培养或脑脊液培养阴性，脑脊液完全正常，临床症状、体征消失，无并发症，头颅CT或MRI检查正常为痊愈。血培养或脑脊液培养阴性，但脑脊液糖低于正常范围，临床症状好转、体征减轻，头颅CT或MRI检查尚未恢复正常，为临床好转[5]。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验;非正态分布计量资料用中位数（四分位间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组临床表现比较
　　新生儿败血症的主要临床表现为发热，其次为喂养困难、呼吸异常、反应欠佳、皮肤感染等，少数伴神经系统表现如嗜睡、抽搐。见表2。
　　2.2 两组检验、检查比较
　　2.2.1 外周血WBC计数、CRP、PCT  GBS组外周血WBC计数异常改变、CRP、PCT升高均较非GBS组显著，差异具有统计学意义（χ2=8.517，P=0.004;Z=4.635，P<0.001;Z=-23.56，P<0.001），见表3。
　　2.2.2 胸部正位X线片  GBS组有2例提示肺炎改变，非GBS组有4例提示肺炎改变，差异无统计学意义（P=1.000）。
　　2.2.3 脑脊液及头颅影像学检查  GBS组有14例完善腰穿检查，5例明确合并化脓性脑膜炎，1例拒绝腰穿检查，1例腰穿失败，治疗好转后自动出院。非GBS组有27例完善腰穿检查，7例合并化脓性脑膜炎。明确有脑膜炎患儿均完善头颅MR增强或CT增强检查。GBS组有3例提示炎症改变，非GBS组有3例提示炎症改变，1例提示少量脑出血。
　　2.2.4 GBS药敏分析  GBS药敏试验显示抗菌药物耐药率从高到低分别为克林霉素93.8%（15/16）、红霉素87.5%（14/16）、四环素18.8%（3/16）、氧氟沙星6.25%（1/16），对青霉素、利奈唑胺、万古霉素、美罗培南的敏感性均为100.0%。
　　2.3 两组住院时间、住院费用比较
　　GBS组新生儿的住院时间、住院费用均明显高于非GBS组，差异具有统计学意义（Z=-8.813，P<0.001;Z=4.165，P<0.001），见表4。
　　2.4 治疗与转归
　　GBS组中11例根据临床经验首予二代/三代头孢抗感染治疗，3例病情加重需升级到美罗培南、万古霉素或利奈唑胺抗感染，1例根据药敏改用美罗培南;5例入院时病情严重，3例直接给予美罗培南，2例给予美罗培南联合利奈唑胺治疗，病情好转后降阶梯为青霉素或头孢曲松。抗菌治疗时间4～89 d，11例痊愈出院，3例合并化脓性脑膜炎临床症状消失但MR未完全正常出院，1例治疗4 d后热退，签字出院，1例治疗17 d症状缓解签字出院。 　　非GBS组21例入院给予二代/三代头孢治疗，其中7例病情控制欠佳或根据药敏升级为美罗培南、万古霉素或利奈唑胺;9例入院时病情严重，直接予美罗培南或美罗培南联合万古霉素/利奈唑胺治疗。疗程为7～34 d，22例治愈，5例好转出院，1例治疗效果欠佳，家人要求转院，2例病情好转自动出院。
　　3讨论
　　B族链球菌（GBS）是一种常寄居于女性生殖道的革兰阳性球菌，是欧美等发达国家导致新生儿及小婴儿严重感染的常见致病菌，可引起新生儿败血症、肺炎及脑膜炎等重症感染，临床病死率、致残率高。新生儿GBS败血症根据发病时间分为早发型（出生0～6 d）和晚发型（7～89 d），以早发型多见[6]，本研究中GBS组有5例早发型，11例晚发型，与报道情况不一致，可能与地区、种族及单中心、样本量相对小等有关。研究表明早发型感染与垂直传播明显相关，随着西方国家预防新生儿GBS感染指南的不断修订，成功地减少了早期发病率，但并没有影响晚期疾病的发生率[7]。但我国对GBS的研究起步晚，仍没有明确的GBS产前筛查及感染预防策略。所以，我国开展妊娠妇女GBS筛查和进行新生儿GBS预防，对减少垂直传播引起的GBS感染尤其重要。
　　本研究中新生儿GBS败血症临床症状缺乏特异性，首要就诊原因与其他类型败血症一样常为发热，其他临床表现如喂养困难、呼吸异常（如呻吟、气促）、反应欠佳、抽搐、皮肤感染等虽与其他败血症比较无统计学意义，但相对发生率更高。GBS组外周血WBC降低或升高改变明显，CRP、PCT显著升高，与雷梅芳等[8]报道类似，统计表明这些实验室炎症指标改变均较非GBS组更显著。Hemmati F等[9]认为CRP对GBS感染早期诊断有较高的价值，对CRP显著升高的新生儿感染，应警惕GBS感染。
　　新生儿GBS败血症住院时间、住院费用均明显大于其他类型败血症。由于GBS致颅内感染控制困难[10]等原因，GBS脑膜炎住院时间明显延长，本研究中GBS组合并化脓性脑膜炎有5例，其中2例住院时间长达85～89 d，另3例为24～30 d，所以新生儿GBS败血症是否合并化脓性脑膜炎明显影响住院时间及费用。
　　据文献报道，GBS耐药现象尚不严重[11]，本研究中GBS药敏分析中显示GBS对青霉素、利奈唑胺、万古霉素、美罗培南的敏感性均为100%，与李洪英等[12]报道一致。但近年来研究发现GBS对克林霉素和红霉素菌株的耐药性呈上升趋势，相比西方国家，我国情况更严重，近期研究表明我国耐克林霉素和红霉素的水平高达87.5%和92.5%[13]，本研究GBS药敏分析中显示克林霉素和红霉素的耐药性为93.8%、87.5%，与报道数值接近。美国疾病控制中心指南建议GBS感染首选青霉素治疗[14]。本研究中大部分患儿根据临床经验初选二代/三代头孢治疗，而病情重、感染控制不佳、合并脑膜炎等是升级抗生素的主要原因。据美国临床实验室标准化委员会（CLSI）的解释，就GBS来说，如青霉素敏感，即使没有做头孢类抗菌药物的药物敏感试验，也认为头孢曲松、头孢吡肟、头孢唑啉等敏感[15]。GBS组美罗培南使用率50%（8/16），25%（4/16）患儿需联用利奈唑胺或万古霉素，主要为合并化脓性脑膜炎的病例。国内有报道在对新生儿GBS败血症合并腦膜炎的临床研究中发现大部分新生儿复查脑脊液提示原治疗效果不佳，建议必要时联合用药[16]。另有学者认为对确诊GBS脑膜炎的患儿应及早使用对阳性球菌效力强、易通过血脑屏障的抗生素，如万古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯类等，持续用药4～6周或以上[17]。
　　综上所述，我国新生儿GBS感染有增多趋势，新生儿GBS败血症缺乏特异性临床症状，炎症指标改变显著，合并化脓性脑膜炎时明显影响住院时间及费用。治疗可首选青霉素或头孢菌素，但对合并GBS脑膜炎或病情严重患儿应尽早选择对阳性球菌效力强抗菌药物进行足量、足疗程治疗，必要时联合用药。本研究为单中心、小样本、回顾性临床分析，以上结论仅供参考。
　　
　　[参考文献]
　　[1] Ku LC，Boggess KA，Cohenwolkowiez M. Bacterial meningitis in infants[J]. Clinics in Perinatology，2015，42（1）：29-45.
　　[2] 林罗娜，林立，温顺航，等. 儿童细菌性脑膜炎100 例病原分布及耐药分析[J]. 临床儿科杂志，2016，34（2）：105-110.
　　[3] 龙艳明，赖颖瑜，李亚慧. 新生儿B族链球菌败血症16例临床分析[J]. 中国小儿急救医学，2014，21（7）：447-448.
　　[4] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2011：349-351.
　　[5] 王青利，邢志娟，孙云霞，等. 新生儿无乳链球菌败血症32例临床分析[J]. 中国医学工程，2018，26（7）：94-96.
　　[6] Jauneikaite E，Kapatai G，Davies F，et al. Serial clustering of late onset group B streptococcal infections in the neonatal unit-a genomic re-evaluation of causality[J]. Clinical Infectious Diseases，2018，67（6）：854-860.
　　[7] Madrid L，Seale AC， Kohli-Lynch M，et al. Infant group B streptococcal disease incidence and serotypes worldwide：Systematic review and Meta-analyses[J]. Clinical Infectious Diseases，2017，65（2）：160-172. 　　[8] 雷梅芳，张玉琴，郭静. B族链球菌相关小婴儿化脓性脑膜炎22例临床分析[J]. 中国实用儿科杂志，2015，（9）：696-700.
　　[9] Hemmati F，Pishva N. C-reactive protein as an indicator of aqueductal gliosis and hydrocephaly in neonatal meningitis[J]. Singapore Medical Journal，2008，49（6）：163-165.
　　[10] 赵宁，王萍，魏谋，等. 无乳链球菌致新生儿脑膜炎的临床特点分析[J]. 中国小儿急救医学，2015，22（3）：177-179.
　　[11] 张娜，杨娜，曲妮燕，等. 小婴儿无乳链球菌细菌性腦膜炎临床分析[J]. 中华实用儿科临床杂志，2017，32（20）：1571-1574.
　　[12] 李洪英，沈亚娟，余俊峰，等. 妊娠期妇女B族链球菌感染对母儿预后影响的研究[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2017，（8）：78-80.
　　[13] Kankan Gao，Xiaoshan Guan，Lanlan Zeng，et al. An increasing trend of neonatal invasive multidrug-resistant group B streptococcus infections in southern China，2011-2017[J].Infect Drug Resist，2018，（11）：2561-2569.
　　[14] 鞠慧群，贝斐，孙建华. B族链球菌感染所致新生儿化脓性脑膜炎临床特点分析[J]. 中国新生儿科杂志，2016， 31（3）：178-181.
　　[15] 张交生，邓继岿，董意妹，等. 婴儿B族链球菌血流感染55例临床分析[J]. 中华传染病杂志，2017，35（4）：214-217.
　　[16] 杨欢欢，李菁. 新生儿无乳链球菌败血症合并脑膜炎12 例临床分析[J]. 临床儿科杂志，2016，34（3）：181-184.
　　[17] 张胜，罗序峰，周涛，等. 晚发型无乳链球菌脑膜炎的临床特征及治疗策略[J]. 中国全科医学，2015，（29）：3633-3635.
　　（收稿日期：2019-08-30）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15152127.htm