兼有APP和PMOP功能的起搏器抗房性心律失常的临床观察

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　　【摘要】目的评价兼有心房优先起搏（atrial preference pacing，APP）和模式转换后的超速起搏（post mode switch over-drive pacing，PMOP）功能的起搏器预防房性心律失常的临床效果。方法具有起搏器适应证伴房性心律失常30例患者植入了兼有APP和PMOP功能的起搏器。术后1个月为空白期，关闭抗房性心律失常（atrial arrhythmia，ATA）功能，从而进行参数观察调试;术后2～7个月为诊断期，关闭抗ATA功能;术后8～13个月为治疗期，打开抗ATA功能;比较治疗前后房性心律失常事件发作频率，持续时间、心脏彩色超声检查等变化。结果（1）治疗期的左心房内径、左心室舒张末径、右心房内径、左心室射血分数较诊断期无明显改变，差异无统计学意义（P>0.05）;右心室内径较诊断期有所减少，差异有统计学意义（t=2.31，P<0.05）。（2）治疗期的24小时动态心电图房性心动过速（阵/次）、房性期前收缩、阵发性心房颤动24小时次数阵发性心房颤动持续时间等指标较诊断期有所减少，差异有统计学意义（t=1.85～3.37，P<0.05）。（3）治疗期的心房起搏比率、心房颤动百分比较诊断期有所减少，差异有统计学意义（Z=3.26、3.59，P<0.05）。结论（1）伴发阵发性心房颤动或房性心动过速的接受起搏的患者植入抗心房颤动起搏器可以减少心房颤动和房性心动过速的复发。（2）在短期观察中，APP和PMOP的工作模式不会使得患者心功能恶化。
　　【关键词】心房优先起搏;模式转换后的超速起搏;房性心律失常;起搏器
　　中图分类号：R541.7+5
　　文献标识码：A
　　文章编号：1009-816X（2019）06-0517-03
　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.009
　　心房颤动是较为常见的心律失常，而且随着年龄增长心房颤动的发病率升高[1，2]。心房颤动不仅会引起心悸、气短、乏力等症状，而且会提高脑卒中、心力衰竭以及猝死等发生率[3，4]。因此，心房颤动的治疗尤为重要，但传统治疗手段效果欠佳。近年来，国外设计具有抗心房颤动功能的起搏器。我院收治30例具有起搏器适应证伴房性心律失常患者，植入兼有心房优先起搏（APP）和模式转换后的超速起搏（PMOP）功能起搏器用于治疗房性心律失常，效果满意，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料：选取2013年9至2018年12月收治的病态窦房结综合征伴房性心律失常患者植入起搏器共30例。其中男22例，女8例，年龄55～73岁，平均（66.13岁±5.60）岁，其中5例伴发冠心病，9例伴发高血压，1例伴发糖尿病。纳入标准：（1）患者术前证实有缓慢性心律失常合并房性心律失常，至少有一次阵发性心房颤动/阵发性房性心动过速/房性期前
　　收缩，术前均行超声心动图对患者心脏结构及功能进行评估。（2）纽约心功能分级（NYHA）亚级以下。（3）均有不同程度的晕厥、黑朦、头晕、心悸、气短等症状。（4）在整个研究期间停用抗心律失常药物。（5）除外先天性心脏病、风湿性心脏病、心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进等疾病。
　　1.2方法：本次研究均为美敦力公司AdaptaDDDR型号双控起搏器。基础起搏频率为60次/min，上限频率为130次/min，房室间期为120～150ms，心房、心室感知与阈值参数满意，起搏模式均为心房跟踪模式（DDDR）。局麻下穿刺右或左侧锁骨下静脉植入起搏电极，分别固定于右心房右心耳、右心室心尖部。
　　特殊程序算法介绍：模式转换后的超速抑制简称为PMOP功能，主要针对早期复发性心房颤动，在心.房颤动事件终止后给以临时的高频率心房起搏，防止早期复发性心房颤动的发生，努力恢复窦性节律，具体算法是发生心动过缓时起搏和检测AT/AF编程参数稳定。心房颤动检测区域被编程为100～200ms，以及房性心动过速检测区被编程为200～360ms或以上，起搏和感知AV延迟分别为180ms和150ms。最后AT/AF事件被集存储在事件日志。该起搏器检测到房性心律失常终止，随后PMOP启动非心房跟踪模式（DDIR）。该设备通过缩短逸搏间期每跳70ms进行起搏，直到达到PMOP编程节律。此外，在编程期起搏频率会增大编程频率。在这期间之后，该逃逸间期以每搏70ms延长，直到达到正常低限频率或自身頻率。
　　心房优先起搏简称为APP功能，针对不稳定的心房活动引起的AT/AF，通过超速起搏方式，引领心房电活动，防止因异位激动而触发的心房扑动或心房：颤动。该算法允许起搏频率比窦性心率略高，当P波被检测到时，下一个起搏间隔会缩短8ms。维持起搏状态进行搜索间隔（即2～128程序周期），起搏间隔会以20ms进行延长。APP的起搏速率会设置为起搏上限频率。当检测到过早心房收缩时，APP算法不改变V-A间隔。房性期前收缩定义是由自发的心房感知间期<750ms以及相邻的心房感知间期以25%进行缩短或更少。对组内每位患者进行三阶段观察。第一阶段空白期（术后1个月），第二阶段为诊断期（术后2～7个月），该期关闭PMOP和APP功能，第三阶段为治疗期（术后8～13个月），该期打开PMOP和APP功能。将第二阶段观察指标与第三阶段对比，分别记录24h动态心电图，超声心动图，应用程控仪询问起搏器，评价其工作状况并调取心律失常存储事件，记录患者房性心律失常发作日期、发作次数持续时间等。
　　1.3统计学处理：采用SPSS 22.00版软件进行统计学分析，计量资料采取（x±s）表示，起搏器植入前后及打开抗心房颤动功能前后房性期前收缩次数、房性心动过速和心房颤动阵数、心房颤动负荷（24h）以及超声心动图等相关数值进行配对t检验，心房起搏、心房颤动百分比进行配对秩和检验（Wilcoxon秩和检验），P<0.05为差异有统计学意义。 　　2结果
　　2.1超声心动图参数：患者治疗期的左心房内径、左心室舒张末径、右心房内径、左心室射血分数较诊断期无明显改变，差异无统计学意义（P>0.05）;右心室内径较诊断期有所减少，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 24小时动态心电图检测分析：患者治疗期的24小时动态心电图房性心动过速、房性期前收缩、阵发性心房颤动24小时次数、阵发性心房颤动持续时间等指标较诊断期有所减少，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3患者诊断期与治疗期起搏器程控检测分析：治疗期的心房起搏比率、心房颤动百分比较诊断期有所减少，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4患者治疗期与诊断期症状比较：其中6例（20%）患者胸闷、心悸、气短等相关症状消失，12例.（40%）患者相关症状明显改善，6例（20%）患者相关症状有所改善，剩余6例（20%）患者症状缓解不明显。
　　3讨论
　　心房颤动发生需要的异常基质有心脏结构异常、心脏功能异常、电生理异常。心房颤动的触发因素有.适时的房性期前收缩[5]。异常的基质、触发因素以及自主神经的综合作用导致心房颤动的发生和维持[6，7]。能有效预防阵发性心房颤动的起搏器大体分为三类。第一类为普通起搏器能够减少由于心动过缓继发产生的心房颤动，生理性起搏模式具有预防心房颤动的作用。第二类为多部位或双心房起搏器，房内或房间传导阻滞可以诱发心房颤动的发生，通过多部位或双心房起搏可以消除这种阻滞，从而达到预防心房颤动的作用。第三类为抗心房颤动功能起搏器，本文着重研究这类的临床效果。窦房结变时功能降低、房性期前收缩及房性期前收缩相关的短长周期现象是心房颤动的重要触发因素[8，9]，该类起搏器干预以上触发因素，从而预防心房颤动的发生[10]，避免心动过缓或心脏停搏诱发的心房颤动，抑制异位兴奋灶，改变心房的电生理基质，防止电重构，防止“心房颤动生心房颤动”。
　　本研究30例患者，只有6例患者症状缓解不明显。患者术后8～13个月心房颤动负荷观察指标与.术后2～7个月比较，差异有统计学意义。患者术后8～13个月超声心动图指标与术后2～7个月比较，心房心室内径无明显增大。
　　研究表明兼有APP和PMOP功能的起搏器对于慢一快综合征患者引起阵发性心房颤动、房性期前收缩、阵发性房性心动过速有较好预防和减少发作的作用。合并症状性心动过缓的阵发性心房颤动是抗心房颤动起搏器的最佳适应证，心房程序起搏能有效地治疗房性期前收缩等触发因素诱发的阵发性心房颤动和早期复发性心房颤动，而且合适的心房与心室起搏比率以及合适的起搏模式有助于减少心房颤动的发生，综合利用该类起搏器可能会提高抗心房颤动的效果11J，对于该类起搏器效果不理想的患者可以联合应用药物治疗，提高抗心房颤动作用。除此之外，具有特殊功能起搏器发挥抗心房颤动功能后对患者心功能有改善趋势，但本文观察数据得出无统计学意义，考虑可能系随访时间不够长，远期的结构重塑效应滞后于电重构而目前未能表现出来，需进行大样本、长时程的临床观察。
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　　（收稿日期：2019-5-22）
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