下腔静脉直径与全身麻醉患者脉压、差变异率的相关性

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　　[摘要]目的评估经腹超声测量下腔静脉（IVC）内径用于判断全身麻醉患者容量状态的准确性。方法选择择期在全身麻醉下手術的患者40例，有反应组11例，无反应组29例。在全麻诱导后予500mL乳酸林格液在30分钟内静脉滴注扩容，分别经腹超声测量全麻前、扩容前、扩容后的IVC内径最大值（IVCmax）、最小值（IVCmin）和下腔静脉呼吸塌陷指数（IVC-CI），同时记录经有创动脉监测获得的脉压差变异率（PPV），将扩容前PPV≧13%定义为有容量反应性，PPV<13%定义为无容量反应性。将IVC内径与PPV进行相关性分析，同时绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），评估IVC内径对容量反应的价值。结果全麻前、扩容前及扩容后IVC-CI与扩容前PPV正相关（r=0.38、0.51、0.50，P=0.02、0.00、0.00）;扩容前及扩容后IVCmin与扩容前PPV负相关（r=-0.52、-0.47，P=0.00、0.00）;全麻前、扩容前及扩容后IVCmax与扩容前PPV无相关（r=0.03、-0.11、-0.05，均P>0.05）。IVCmax、IVCmin及IVC-CI的ROC曲线下面积分别为0.44、0.21、0.75，IVC-CI预测PPV≧13%的界值为0.2（敏感度82%，特异度72%）。结论经腹超声测量IVCmin及IVC-CI可用于全身麻醉患者快速无创的容量评估。
　　[关键词]容量反应性;下腔静脉内径;经腹超声
　　中图分类号：R445.1;R543.6
　　文献标识码：A
　　文章编号：1009-816X（2019）06-0494-04
　　 doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.002
　　 The Correlation between Inferior Vena Cava Diameter and Pulse Pressure Variation Rate in Patients Undergoing General
　　 Anesthesia. XUE Yao， LU Xing， XIA Yan-fei. Zhejiang Hospital， Zhejiang 310013， China
　　 [Abstract]Objective To assess the veracity of inferior vena cava （ IVC ） diameter obtained with transabdominal ultrasound on estimate volume status in patients undergoing general anesthesia. Methods Forty patients scheduled for elective surgery were enrolled in our study. There were 11 cases in the responders group and 29 cases in the non-responders group. After anesthesia induction， lactated Ringer's solution 500 mL was administered to patients as an intravenous （ IV ） fluid. The IVC diameters were measured with ultrasonography . The IVC maximum diameter（ IVCmax）， IVC minimum value（ IVCmin）， collapsibillity index of the inferior vena cava （ IVC-CI） were collected before anesthesia induction， before and after fluid challenge . Pulse pressure variation（ PPV） were obtained from the Mindray BeneView monitor.Patients were classified as responders if PPV increased ！ 13% before fluid challenge， and nonresponders if <13%. Correlation analysis was used between IVC diameter and PPV. Meanwhile， the receiver operating characteristic curve （ ROC curve ） was drawn to evaluate the value of IVC diameter to volume response. Results IVC-CI before anesthesia induction， before and after fluid challenge were positively correlated with PPV before fluid challenge （r= 0.38、0.51、0.50， P = 0.02、0. 00、0 . 00）. IVCmin before anesthesia induction， before and after fluid challenge were negatively correlated with PPV before fluid challenge （r=-0.28、-0.52、-0.47， P = 0.08、0.00、0.00）. The IVCmax had no correlation with PPV before fluid challenge（ r = 0.03，-0.11、-0.05， P >0.05）.The area under ROC curve （AUC ） of IVCmax， IVCmin and IVC-CI were 0 . 44， 0 . 21 ， 0 . 75 . When the cut-off value of IVC-CI was 0.29 for PPV ！ 13% ， the sensitivity was 82% and the specificity was 72% .Conclusions Transabdominal ultrasound measurements of IVCmin and IVC-CI could fast and noninvasive assess volume status in patients undergoing general anesthesia . 　　 [Key words]Volume responsiveness; Inferior vena cava diameter; Transabdominal ultrasound
　　準备接受择期手术的患者需要较长时间的禁食禁饮，在到达手术室时其容量状态往往处于相对不足的状态，容量不足或容量过多均会影响患者的预后。因此，准确的判断容量状态、进行针对性的液体治疗是围术期管理的重要部分。每搏变异率（stroke volume variation， SVV）和脉压差变异率（pulse pressure variation， PPV）N动态指标是目前公认的判断容量状态的较佳参数[1]，但是由于必须先建立有创动脉通路，且费用相对较高，限制了其在临床上的广泛使用。通过经腹超声测量下腔静脉内径（IVC汲其在呼吸周期的变化已用于评估重症患者的容量状态，具有无创、快速、可重复的特点，不过该方法在评估围术期患者容量的价值尚不明确。本研究拟将经腹超声测量IVC同PPV相比较，来评估其判断全身麻醉患者容量状态的准确性。
　　 1资料和方法
　　 1.1一般资料：本研究选取2018年2月至2018年4月浙江医院全身麻醉下手术的患者40例，男27例，女13例，年龄38-84岁，平均（61.38±11.66）岁，美国麻醉医师协会（ASA）级I-III。根据PPV将患者分为容量有反应组11例，无反应组29例。排除标准：年龄小于18岁，体质量指数（BMI）低于18kg/m2或高于26kg/m2，合并门脉高压、肠梗阻、严重的外周血管疾病、严重心脏及呼吸系统疾病，严重心律失常以及经胸超声无法测量IVC者。本研究经医院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。
　　 1.2方法：患者术前禁食禁饮6h以上，入手术室后行心电监护，经皮血氧饱和度（SpO2），局麻下X动脉穿刺置管后连接迈瑞BeneView监护仪有创血压监测，其内置PPV计算模块可得到PPV值。右颈内静脉穿刺置管开放静脉，同时超声测量IVC直径。准备完毕后常规全身麻醉诱导（咪达哩仑针0.04mg/kg，舒芬太尼针0.5ug/kg，依托咪酯针0.2mg/kg，罗库漠铵针0.8mg/kg），气管插管后，连接麻醉机控制呼吸（容量控制模式），潮气量设置为8mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比为1：2，呼气末正压为0mmHg。再次测量平静状态下的IVC内径后，30min内经静脉输入乳酸林格液500mL，立即复测PPV及IVC内径。将扩容前PPV≧13%定义为有容量反应性，PPV<13%定义为无容量反应性。超声测量下腔静脉内径方法：使用美国Sonosite公司S-Nerve便携式超声仪3.5MHz微凸阵探头，在患者剑突下纵向探测肝后IVC，测量肝静脉汇入IVC处远端2cm位置的IVC内径。选用M模式采集约10秒IVC内径的变化（包含两个呼吸周期）。IVC内径最大值（IVCmax）和最小值（IVCmin）测量方法为从血管壁的一侧内部边缘到另外一侧内部边缘，测量3次取平均值。计算下腔静脉呼吸塌陷指数（IVC-CI）：IVC-CI=（IVCmax-IVCmin）x100%/IVCmax。所有的测量均由两名超声经验丰富的麻醉医生完成。
　　 1.3统计学处理：采用SPSS20.0版统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用#检验，相关性分析采用Pearson相关分析。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估IVCmax、IVCmin及IVC-CI预测PPV≧13%的效能，并确定临界值。P<0.05为差异有统计学意义。
　　 2结果
　　 2.1两组患者基线资料比较：两组患者的年龄、性别、BMI差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　 2.2两组患者扩容前后血流动力学参数比较：有反应组全麻前及扩容后PPV较扩容前明显降低（P<0.05），而心率（HRXZ轻度降低（P>0.05）;无反应组各血流动力学参数均无明显变化（均P>0.05）两组HR和平均动脉压（MAP）比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　 2.3两组患者下腔静脉内径的比较：两组全麻前及扩容后，与扩容前IVCmin，IVC-CI比较，差异均有统计学意义（P<0.05），有反应组与无反应组相比，IVCmax差异无统计学意义。扩容前及扩容后有反应组IVCmin均明显低于无反应组（P<0.05）。扩容前及扩容后有反应组IVC-CI均明显高于无反应组（P<0.05），见表3。
　　 2.4 相关性分析：全麻前、扩容前及扩容后IVC-CI与扩容前PPV正相关（r =0.38、0.51、0.50，$=0.02、0.00、0.00）;扩容前及扩容后IVCmin与扩容前PPV负相关（r =-0.52、-0.47，P=0.00、0.00）;全麻前、扩容前及扩容后IVCmax与扩容前PPV无相关（r =0.03、-0.11、-0.05，均P>0.05）。
　　 2.5 ROC曲线预测PPV≧13%：IVCmax、IVCmin及IVC-CI的ROC曲线下面积分别为0.44、0.21、0.75，IVC-CI预测PPV≧13%的界值为0.29（敏感度82%，特异度72%）。见图1。
　　 3 讨论
　　 IVC是顺应性很好的薄壁容量血管，其管径与右心系统具有良好的相关性，可反映血管内容量的状态。机械通气呼气时胸廓内压下降，下腔静脉回流至右心房的血液增加，使IVC直径减小;而吸气时胸廓内压升高，右心的回心血量减少，IVC管径扩张。当患者有效循环血容量减少时，IVC会随之塌陷，同时直径随呼吸运动的变化幅度会明显增加。在机械通气时IVC直径的变化同时反映了右心容量在呼吸周期中的变化和腹内压的影响。我们在列入研究的患者中排除了腹内压增高的情况，同时在麻醉诱导后和手术之前进行扩容试验，也排除了外科手术对IVC直径的影响，因此，本研究中IVC主要反映了右心系统的容量。现有评估IVC直径与围术期血容量相关性的研究较少，而且多数研究是直接比较IVC内径与中心静脉压的关系[2]。但目前主流观点认为，单纯的中心静脉压值并不能很好地代表患者的血容量状态[3]，以中心静脉压作为IVC内径判断容量状态的价值标准并不恰当。 　　現有大量研究证实，在机械通气时PPV与每搏变异度相似，能够很好地预测患者的容量反应性[4，5]。Yang等[6]指出，在使用较大潮气量进行机械通气的患者中，PPV能够精确地预测患者的容量反应性。Samra等[7]研究表明，PPV≧13%时患者对容量反应性最佳。因此在本研究中，选择以PPV≧13%作为患者具有容量反应性的指标，同时在全麻诱导后机械通气的条件下比较PPV和IVC直径的相关性。
　　 IVC内径的测量包括IVCmax、IVCmin以及IVC-CI。Preau等山研究显示，在ICU保留自主呼吸的脓毒血症患者中IVC-CI可作为一种简单有效的预测容量反应性的指标，当IVC-CI≧48%时，其预测敏感度为84%，特异度为90%。IVC-CI在围术期患者中预测容量反应性的价值存在较大争议。Murthi等[9]认为在危重外科患者中，IVC-CI不能预测容量反应性。但是，也有学者认为IVC-CI可作为在全身麻醉下机械通气患者预测容量反应性的可靠指标[10]。本研究结果显示，无论在自主呼吸还是机械通气条件下，IVC-CI与PPV成正相关;在机械通气条件下，IVCmin与PPV成负相关，二者均有预测PPV≧13%的价值。而IVCmax与PPV无相关性，没有预测PPV的价值。
　　本研究结果提示，超声测量IVCmin及IVC-CI可用于全身麻醉患者快速无创的容量评估，尤其是IVC-CI具有预测容量反应性的最高价值。但本文仍存在一定局限性：测量IVC直径的超声是便携式设备，相对测量误差较大;在研究中未使用测量心排量的金标准一热稀释法测得的指标作为参考指标;此外，样本量相对较少。
　　参考文献
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　　 [10]Zhang X，Feng J，Zhu P，et al. Ultrasonographic measurements of the inferior vena cava variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing anesthesia for surgery[J].J Surg Res，2016，204（1）：118-122.
　　（收稿日期：2019-3-26）
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