糖化白蛋白在糖尿病及糖尿病肾病诊断中的临床意义

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　　【摘要】 目的 探討血清糖化白蛋白（GA）水平及其他代谢产物与糖尿病（DM）及糖尿病肾病（DN）的相关性及其临床意义。方法 50例糖尿病患者作为糖尿病组， 50例糖尿病肾病患者作为糖尿病肾病组， 50例健康人作为健康对照组， 将100例糖尿病组和糖尿病肾病组患者根据尿微量白蛋白水平不同分为尿微正常组（58例）及尿微增高组（42例）。检测并比较各组间的空腹血糖（GLU）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）、GA水平。结果 健康对照组、糖尿病组和糖尿病肾病组的TC、LDL-C水平两两比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。健康对照组的HDL-C（1.52±0.47）mmol/L高于糖尿病组的（1.17±0.54）mmol/L及糖尿病肾病组的（1.09±0.52）mmol/L， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）;糖尿病组及糖尿病肾病组的HDL-C水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。糖尿病组和糖尿病肾病组的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于健康对照组， 糖尿病肾病组的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于糖尿病组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。尿微正常组和尿微增高组的TC、LDL-C水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。尿微增高组的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于尿微正常组， HDL-C水平低于尿微正常组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。结论 GA可为糖尿病及糖尿病肾病的诊断及治疗提供重要的临床依据。
　　【关键词】 糖尿病肾病;糖尿病;血清糖化白蛋白;糖化血红蛋白;尿微量白蛋白
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.001
　　【Abstract】 Objective   To discuss the correlation and clinical significance of serum glycated albumin （GA） levels and other metabolites with diabetes mellitus （DM） and diabetic nephropathy （DN）. Methods   There were 50 patients with diabetes mellitus included in the diabetes mellitus group， 50 patients with diabetic nephropathy included in the diabetic nephropathy group， and 50 healthy persons included in healthy control groups. 100 patients with diabetes mellitus and diabetic nephropathy were divided into urine microalbumin normal group （58 cases） and urine microalbumin increased group （42 cases） according to different urine microalbumin levels. The fasting blood glucose （GLU）， blood urea nitrogen （BUN）， creatinine （Cr）， triglyceride （TG）， total cholesterol （TC）， high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， glycosylated hemoglobin （HbA1c） and GA levels were measured and compared among the groups. Results   There was no statistically significant difference in TC and LDL-C levels among the healthy control group， diabetes mellitus group and diabetic nephropathy group （P>0.05）. HDL-C （1.52±0.47） mmol/L in healthy control group was higher than （1.17±0.54） mmol/L in diabetes mellitus group and （1.09±0.52） mmol/L in diabetic nephropathy， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in HDL-C levels between diabetes mellitus group and diabetic nephropathy group （P>0.05）. The levels of GLU， BUN， Cr， TG， HbA1c and GA in diabetes mellitus group and diabetic nephropathy group were all higher than those in healthy control group， and the levels of GLU， BUN， Cr， TG， HbA1c and GA in diabetic nephropathy group was higher than those in diabetes mellitus group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in levels of TC and LDL-C between urine microalbumin normal group and urine microalbumin increased group （P>0.05）. The levels of GLU， BUN， Cr， TG， HbA1c and GA in urine microalbumin increased group were all higher than those in urine microalbumin normal group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   GA can provide important clinical evidence for the diagnosis and treatment of diabetes mellitus and diabetic nephropathy. 　　【Key words】 Diabetic nephropathy; Diabetes mellitus; Serum glycated albumin; Glycosylated hemoglobin; Urine microalbumin
　　血清糖化白蛋白（glycated albumin， GA）是葡萄糖与血浆白蛋白发生非酶糖化反应的产物， 白蛋白在体内的半衰期为17～19 d， 其检测值能反映糖尿病患者近2～3周内的平均血糖水平。糖化血红蛋白（hemoglobin A1C， HbA1c）是红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类相结合的产物， 是通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成， 其含量的多少取决于血糖浓度以及血糖与血红蛋白接触时间， 不会受到药物、时间等因素的影响。同时， 由于红细胞半衰期较长， 即使存在外界因素干扰， 也不会出现明显浮动， 故HbA1c可有效地反映糖尿病患者过去2～3个月内的血糖情况。GA与HbA1c的联合检测可以有效地提高糖尿病的筛查效率[1， 2]。糖尿病肾病是糖尿病肾小球硬化症， 是一种较为严重的糖尿病并发症， 一旦出现此并发症， 将进一步影响人体代谢情况， 若是发展为终末期肾病， 治疗难度将增加， 可直接威胁到患者的生命[3]。基于此种情况， 对于糖尿病、糖尿病肾病， 必须要做到准确诊断， 采取合理的干预方式进行治疗， 降低其风险程度。HbA1c一直是其重要的检测指标， 通过对其检测可以对患者的病情进展进行评估。GA可通过减少肾小球系膜细胞形成和增加系膜基质扩张而促进糖尿病肾病的肾小球硬化， 增加GA的表达， 加速蛋白尿和肾小球动脉硬化的形成。本研究探讨GA在糖尿病及糖尿病肾病诊断中的临床意义， 报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2016年1月～2017年6月入院治疗的50例糖尿病患者作为糖尿病组， 均为单纯2型糖尿病患者， 其中男30例， 女20例;年龄43～65岁， 平均年龄（52.36±4.59）岁。选取同期入院的50例糖尿病肾病患者作为糖尿病肾病组， 其中男31例， 女19例;年龄54～69岁， 平均年龄（61.36±4.10）岁。另选取同期经本院体检中心体检合格的50例健康人作为健康对照组， 其中男23例， 女27例;年龄36～51岁， 平均年龄（42.15±3.21）岁;尿微量白蛋白肌酐比值（ACR）均正常。将100例糖尿病组和糖尿病肾病组患者根据尿微量白蛋白水平不同分为尿微正常组[尿微量白蛋白<5 mg/L， 58例， 其中男32例， 女26例;年龄43～69岁， 平均年龄（52.39±5.59）岁]及尿微增高组[尿微量白蛋白≥5 mg/L， 42例， 其中男29例， 女13例;年龄44～67岁， 平均年龄（54.26±5.59）岁]。各组一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 纳入及排除标准
　　1. 2. 1 纳入标准 2型糖尿病诊断标准参照1999年WHO糖尿病诊断标准[4]：糖尿病症状加之随机血糖≥11.1 mmol/L， 或GLU≥7.0 mmol/L， 或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L， 需重复一次确认诊断才能成立。按照中国2型糖尿病防治指南（2013年版）糖尿病肾病的诊断标准[5]：有明确的糖尿病病史;以ACR表示肌酐校正后的尿白蛋白排泄率， 若男性ACR在22～220 mg/g， 女性ACR在31～220 mg/g诊断为微量白蛋白尿;ACR>220 mg/g诊断为大量白蛋白尿， 除外其他肾脏疾病即可诊断糖尿病肾病， 微量白蛋白尿即为糖尿病肾病。
　　1. 2. 2 排除标准 糖尿病急性并发症（如糖尿病酮症， 高渗性昏迷等）、高血压、重度肥胖、原发性肾病、泌尿系异常、急慢性肾炎、肾盂肾炎或尿路感染等引起的蛋白尿和其他肾损害的病例、严重心肺及肝脏病变、发热、活动后、应激、情绪激动者、曾使用肾毒性或影响尿蛋白排泄的药物以及服用过影响血脂、凝血功能及尿酸代谢的药物等。
　　1. 3 观察指标 采集各组受试者空腹静脉血4 ml， 离心取上清， -20℃保存。采用日立7600全自动生化仪及配套试剂检测GLU、 BUN、Cr、HDL-C、LDL-C、TC、TG及GA， 所有项目质控均合格。同时取肝素抗凝血3 ml， 采用高效液相色谱法测定HbA1c， 分析仪器为日本东亚G8全自动HbA1c分析仪。留取尿液检测尿微量白蛋白。各项目的检测严格按照各仪器及检测项目的标准化操作规程进行。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 健康对照组、糖尿病组和糖尿病肾病组各项临床检查指标比较 健康对照组、糖尿病组和糖尿病肾病组的TC、LDL-C水平两两比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。健康对照组的HDL-C（1.52±0.47）mmol/L高于糖尿病组的（1.17±0.54）mmol/L及糖尿病肾病组的（1.09±0.52）mmol/L， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）;糖尿病组及糖尿病肾病组的HDL-C水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。糖尿病组和糖尿病肾病组的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于健康对照组， 糖尿病肾病组的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于糖尿病組， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。见表1。
　　2. 2 尿微正常组和尿微增高组各项临床检查指标比较 尿微正常组和尿微增高组的TC、LDL-C水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。尿微增高组的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于尿微正常组， HDL-C水平低于尿微正常组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。见表2。 　　3 讨论
　　糖尿病作为一种慢性内分泌疾病， 高血糖是其主要特征， 该疾病主要是因胰岛素功能异常引起， 致病原因主要认为是遗传因素、疾病因素影响了正常代谢， 体内长期血糖指标过高， 会对身体重要组织造成损伤， 影响其正常运行。对于疾病的治疗， 至今尚未发现可以将其完全治愈的治疗措施， 临床上对于糖尿病患者的主要治疗措施是通过饮食、运动、降糖药等多方面控制血糖， 但部分血糖控制欠佳患者有出现并发症的风险， 糖尿病肾病是其中常见并发症之一， 若是患者本身还存在高血压或是其他会对肾功能造成影响的因素， 将提高糖尿病肾病的发病率。
　　在临床上， 治疗糖尿病主要以控制血糖为原则， 而观测患者血糖控制情况的主要指标是GLU、餐后2 h血糖以及HbA1c， 因此日常的血糖监测非常重要， 目前常用的指标主要有GLU、餐后2 h血糖、指尖快速血糖、HbA1c、果糖胺及GA等[6， 7]。因为定时血糖（GLU、餐后2 h血糖、指尖快速血糖）只能检测某一时刻的血糖值， 不能反映血糖的长期控制水， 加之即时检测容易受到多种因素的影响， 如饮食， 药物等， 并不能作为一个可靠的参考数据[8， 9]。HbA1c虽然是国际公认的长期血糖监测金标准， 一直以来都是糖尿病控制效果的重要参考依据， 但由于血红蛋白的半衰期长达2～3个月， 且HbA1c也会受到诸如贫血之类的影响， 无法准确反映患者短期血糖变化， 对临床短期疗效观察反应不敏感。在后续医疗工作中发现， GA可以较好的反馈短期内的血糖控制效果， 这是得益于白蛋白的半衰期较短， 能够观察患者短期内的血糖变化[10， 11]。本研究结果发现， 糖尿病组和糖尿病肾病组的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于健康对照组， 糖尿病肾病组的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于糖尿病组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。随着血糖水平的升高， HbA1c和GA均升高， 且GA的变化高于HbA1c的变化。通过分析本次研究结果发现GA和HbA1c， GLU一样是糖尿病和糖尿病肾病筛查及诊断的一个可靠指标， 与报道相符合。
　　糖尿病肾病是糖尿病常见而难治的慢性并发症， 已经成为发达国家终末期肾病的首要病因， 该并发症的治疗难度较其他种类肾病要高， 若是发展到中晚期， 基本上只能采取措施延长生存期， 因此必须在早期进行控制， 但是患者早期缺乏明显的临床症状， 待其有明显症状时大多已经进入到蛋白尿阶段[12， 13]。但是就实际情况来看， 糖尿病并发糖尿病肾病在发展过程中， 部分生命体征会与单纯的糖尿病存在一定差异， 在临床实践过程中也发现， 多数糖尿病肾病患者HbA1c数据都高于9%， 因此可以将HbA1c值作为一个重要参考指标。仅参考HbA1c还是可能存在误差， 实验室因素、患者年龄会对检查结果造成一定干扰。在糖尿病临床诊治过程中， 为评估其效果， 出了参考血糖、HbA1c外， 还可参考GA， 只是意义存在差异， 血糖主要是反映当时的指标， HbA1c则是反映2～3个月的平均血糖， 而GA可以反映2～3周内的平均血糖水平， 这是由于GA半衰期较短， 因此只能反馈短时间内的数据。由于GA在临床上已经用作分析糖尿病控制效果的重要参考指标， 加之该物质性质与HbA1c类似， 因此临床上分析糖尿病肾病时， 可以参考GA数据。本研究显示， 在糖尿病患者的病情进展过程中， GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c及GA逐渐增高;尿微增高组的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于尿微正常组， HDL-C水平低于尿微正常组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。说明GA及HbA1c水平与尿微量白蛋白增多所导致的糖尿病肾病微血管病变密切相关， 在血糖水平未得到很好控制的糖尿病患者中GA可以和HbA1c一起作为导致肾脏损伤发生的直接因素而导致糖尿病肾病的发生， 而GA的变化高于HbA1c的变化， 故GA对控制血糖和糖尿病肾病的监测具有重要意义[14， 15]。由于测定GA反映的是短期血糖的改变， 因此GA应与HbA1c联合检测更有效， 更准确。但是需要注意实验室工作的准确开展， 很多因素都会对检验结果造成干扰， 就HbA1c而言， 年龄、高脂血症、實验室环境、试剂情况都会影响检验结果的准确性， 而GA则会受到乳糜、肝素类药物、维生素C等物质的干扰， 因此在检查前必须控制相关因素。
　　本文研究结果充分说明了糖尿病患者， 糖尿病肾病患者的血清GA和HbA1c水平均会显著升高， 而通过对2型糖尿病患者进行GA及其代谢标志物水平检测可以更好地对其中合并早期肾病的患者进行有效地诊断。
　　综上所述， GA可对2型糖尿病患者和糖尿病早期肾病患者进行有效的监测， 相较于HbA1c， GA是更为敏感的糖尿病筛查、诊断及预后监测的可靠指标。
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　　[收稿日期：2019-12-09]
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