主动脉球囊反搏引起血小板减少的机制研究 ??

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　　 【摘要】 目的：探讨主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pumps， IABP）引起血小板减少的机制。方法：针对急性心肌梗死（acute myocardia infarction，AMI）行急诊PCI（percutaneous coronary intervention）术前或术中放置IABP的患者作为研究对象，分别在IABP置入前、IABP置入后不同时间采集静脉血，检测血小板计数及血栓弹力图中血小板功能，分析血小板数量与功能变化。结果：IABP置入后血小板数量减少，置入48 h时最低，与置入前相比，差异有统计学意义（P<0.05）;IABP置入后，MA呈升高趋势，R时间呈下降趋势。结论：IABP引起血小板减少的机制并非仅是血小板机械破坏，还因存在血小板功能增强，活化消耗所致。
　　 【关键词】 主动脉球囊反搏 血小板减少 血栓弹力图
　　 [Abstract] Objective： To investigate the mechanism of thrombocytopenia induced by Intra-aortic Balloon Pumps （IABP）. Method： Patients with acute myocardial infarction （AMI） who underwent preoperative or intraoperative IABP under percutaneous coronary intervention were enrolled in the study. Venous blood was collected at different times before and after the implantation of IABP. Platelet counts and function in thromboelastograms were measured， and the platelet count and function were analyzed. Result： Compared with before IABP was implanted， the number of platelets decreased after implantation， and reached a minimum at 48 hours， the difference was statistically significant （P<0.05）. After IABP implantation， MA increased， and R time decreased. Conclusion： Thrombocytopenia induced by IABP is not only attributed to the mechanical destruction of platelets， but also the enhancement of platelet function， activation and consumption.
　　 目前AMI发病率及死亡率均较高，但随着PCI和溶栓治疗的发展，已经使AMI的死亡率明显降低。但是AMI合并心源性休克（cardiogenic shock，CS）的死亡率仍较高。随着IABP在临床上的应用，明显降低了死亡率，但IABP带来的临床并发症也较多[1]。IABP相关的并发症主要包括血管并发症、机械并发症及留置导管可能引起的感染等。在这些并发症中血小板减少的发生率最高[2]。目前的研究多集中在IABP置入后血小板数量的减少与出血风险方面，关于血小板减少的机制研究较少，因此本中心以AMI行急诊PCI术前或术中放置IABP的患者为研究对象，研究IABP置入引起血小板减少的机制。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 2018年1-12月收治的AMI行急诊PCI术前或术中放置IABP的患者54例作为研究对象，其中男48例，女6例，平均年龄（53.2±18.4）岁;术前即刻置入者8例，术中置入者46例。所有患者均为12 h内发生急性心肌梗死，有急诊PCI指征，且术前合并低血压休克或术中提示严重病变需行IABP置入的患者，排除入院前已经行冠脉溶栓治疗、严重的凝血功能障碍、严重的出血性疾病或活动性出血、造影剂过敏、主动脉夹层、腹主动脉瘤、双侧股动脉闭塞症。
　　1.2 方法
　　 腹股动脉区皮肤常规消毒铺巾，局部麻醉，预先在体表测量需置入的IABP球囊导管长度，穿刺股动脉，置入IABP球囊导管到左锁骨下动脉开口远端1～2 cm至肾动脉开口上方的降主动脉内，术中可在X线指导下判断球囊导管位置。球囊导管中心腔由压力延长管连接至压力传感器，并连接充气管腔。且该部分患者入院即刻均给予负荷量抗血小板药物，术中根据体重给予普通肝素，术后6 h开始常规给予低分子肝素抗凝治疗及冠心病二级预防药物治疗。
　　1.3 观察指标
　　 （1）在IABP置入前、IABP置入后不同时间（24、48、72、96 h）及IABP拔出后24 h采集靜脉血，检测血小板计数。（2）以血栓弹力图（TEG）评估血小板功能，血栓强度及纤维蛋白溶解过程。血栓弹力图中MA用于评价血小板聚集功能，R时间为凝血因子反应时间，在IABP置入前、IABP置入后不同时间（24、48、72、96 h）及IABP拔出后24 h采集静脉血，检测MA及R时间。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果 　　 IABP置入后血小板数量减少，48 h降至最低，与置入前比较差异有统计学意义（P=0.01），其中2例患者出现严重的血小板减少症，血小板计数分别为4×109/L及6×109/L，均给予输注血小板对症治疗。同时，检测MA及R时间显示，IABP置入后，MA呈升高趋势，R时间呈下降趋势，见表1。
　　3 讨论
　　 目前国内外关于IABP辅助治疗期间出现血小板计数减少的发生率的报道不一致，但大致维持在11%～82%[3-7]。IABP辅助治疗期间出现血小板减少可增加出血和血栓栓塞并发症的发生率，严重的出血及血栓栓塞可增加支架内血栓形成的风险和卒中风险，延长住院时间、增加住院费用及住院死亡率。AMI患者应用IABP引起的血小板数量减少逐渐引起关注，目前多个研究均发现IABP的应用与血小板数量减少存在明显相关性，目前的研究主要集中在血小板数量减少及并发症、临床危害及预后方面[8-11]，发生机制的研究较少，多认为是球囊的抽气放气机械破坏循环中的血小板，但部分研究发现血小板活化指标P选择素升高，且存在浓度时间变化趋势，提示血小板活化参与了这个过程[12]。
　　 活化血小板与静息血小板相比，其质膜糖蛋白常发生显著的变化，这些变化的糖蛋白便成为活化血小板的检测标志物，如GPⅡb/Ⅲa、抗GPⅡb、抗GPⅢa、CD62P、CD63等，通过检测上述分子标志物可明确血小板活化程度并评估血栓风险及在临床疾病中的作用[13-14]。临床上，可以应用TEG评估血小板功能，TEG中MA用于评价血小板聚集功能，R时间为凝血因子反应时间。
　　 笔者研究结果提示，与IABP置入前相比，置入后血小板数量即开始减少，48 h降至最低，MA及R时间随IABP置入时间延长，MA呈升高趋势，R时间呈下降趋势。因血栓弹力图中MA用于评价血小板聚集功能，R时间为凝血因子反应时间，因此MA及R时间的变化趋势提示血小板活化、功能增强，凝血因子反应时间缩短。考虑整个过程中血小板处于持续活化状态，血小板活化、消耗亦参与了血小板减少的机制。笔者的研究应用血常规、血栓弹力图相结合的方法，不仅从血小板数量上，而且从功能上进一步研究血小板减少的原因及机制。
　　 本中心选取IABP置入的患者，研究IABP置入引起血小板减少的机制，根据血小板数量及功能指标的变化，提示IABP引起血小板减少的机制并非仅是血小板机械破坏，还因存在血小板功能增强，活化消耗所致。
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　　（收稿日期：2019-07-10） （本文编辑：郎序莹）
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