超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折患者摆放体位过程中应用价值

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　　【摘要】 目的：探讨超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折患者摆放体位过程中的应用价值。方法：选取笔者所在医院2017年2月-2019年2月收治的70例老年髋部骨折患者，按照随机数字表法分为研究组（35例）与对照组（35例）。研究组采用超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞镇痛，对照组采用髂筋膜间隙阻滞镇痛，观察两组阻滞效果。结果：两组神经阻滞操作时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组神经阻滞起效时间均明显短于对照组（P<0.05）。两组神经阻滞前（T0）视觉模拟评分（VAS）比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组神经阻滞后10 min（T1）、神经阻滞后20 min（T2）、摆放椎管内麻醉体位时（T3）及术后24 h（T4）VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）。两组术后均未出现并发症。结论：超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折患者摆放体位过程中具有起效快、效果好等优势，同时安全性高。
　　【关键词】 超声 改良髂筋膜间隙阻滞 老年髋部骨折患者 摆放体位
　　[Abstract] Objective： To explore the application value of modified iliac fascial space block guided by ultrasound in elderly patients with hip fracture during posture placement. Method： Seventy elderly patients with hip fracture admitted to our hospital from February 2017 to February 2019 were selected. According to the method of random number table， the patients were divided into the study group （35 cases） and the control group （35 cases）. The study group was treated with modified iliac fascial space block guided by ultrasound for analgesia. The control group was treated with iliac fascial space block for analgesia. And the block effect of the two groups was observed. Result： The operation time of nerve block was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The onset time of nerve block in the study group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. Visual analogue scale （VAS） scores before nerve block （T0） was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. VAS scores of the study group at 10 min after nerve block （T1）， at 20 min after nerve block （T2）， at the position of intravertebral anesthesia （T3） and at 24 h after surgery （T4） were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. No complications occurred in the two groups. Conclusion： Modified iliac fascial space block guided by ultrasound has the advantages of quick onset， good effect and high safety in elderly patients with hip fracture during posture placement.
　　[Key words] Ultrasound Modified iliac fascial space block Elderly patients with hip fracture Position placement
　　First-author’s address： Xiamen Fifth Hospital， Xiamen 361000， China
　　椎管內麻醉为骨折手术常用的麻醉方式，在摆放体位过程中可引起剧烈的疼痛，而老年患者又合并有多种慢性病，以上因素均容易导致血流动力学波动较大，麻醉、手术风险增加。另一方面，疼痛使患者处于强迫体位而影响体位的摆放，增加椎管内麻醉穿刺的难度甚至导致穿刺失败，严重时可出现断针情况。临床普遍采用髂筋膜间隙神经阻滞进行围术期镇痛，尤其是在椎管内麻醉摆放体位时可达到理想的镇痛效果。随着麻醉镇痛应用的不断增加，人们发现髂筋膜间隙神经阻滞镇痛方式对闭孔神经阻滞率较低，在体位变动过程中的疼痛抑制作用效果有限[1-3]。近几年，由于超声的广泛应用，超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞是髂筋膜间隙神经阻滞的改良方式之一，结合了影像学、临床麻醉学的优势。为进一步明确其应用价值，选取笔者所在医院收治的70例老年髋部骨折患者进行分组研究，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取笔者所在医院2017年2月-2019年2月收治的70例老年髋部骨折患者。纳入标准：（1）年龄≥60岁;（2）精神正常、意识清醒;（3）择期手术。排除标准：（1）椎管内麻醉禁忌证;（2）长期服用抗凝药物治疗;（3）心、肝、肾等重要脏器损伤或严重功能障碍。按照随机数字表法分为研究组（35例）与对照组（35例）。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本次研究经伦理委员会批准，患者知晓本次研究且自愿参与。
　　1.2 方法
　　患者进入手术室后，监测有创血压（ABP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）等，且在蛛网膜下腔阻滞前20 min实施神经阻滞。研究组在超声引导下行改良髂筋膜间隙阻滞，取仰卧体位，于髂前上棘、耻骨结节连线中外1/3交界点向尾侧2 cm部位作为穿刺点，并在二维便携式超声仪以4～12 MHz线阵探头下对股动脉、髂筋膜及股神经进行辨别。采用平面内技术进针，超声显影辨别短收肌、长收肌及大收肌间隙行髂筋膜间隙阻滞，将0.5%罗哌卡因（生产厂家：瑞典AstraZeneca AB，批准文号：H20140764）10 ml注入。对照组采用髂筋膜间隙阻滞镇痛，于髂前上棘、耻骨结节连线中外1/3交界点向尾侧2 cm部位进针，触及髂筋膜间隙后，将0.5%罗哌卡因10 ml注入。两组在神经阻滞20 min后摆放椎管内麻醉体位并给予蛛网膜下腔阻滞。上述操作均由同1名麻醉医师开展，另一麻醉医师配合效果评估。神经阻滞后，间隔3 min对患侧大腿股神经支配区、大腿外侧股外侧神经支配区、大腿闭孔神经支配区部位进行痛觉测试。以上任意区域有痛觉减退即为阻滞有效，若上述3个区域均未出现痛觉减退则视为阻滞失败。测试结束后，将患者送入手术室。骨科医师协助患者摆放椎管内麻醉体位，患侧在上，侧卧实施蛛网膜下腔阻滞，以L3～4间隙选择穿刺点，确定穿刺成功后，根据体重注入0.5%罗哌卡因10～12 mg。对于术后VAS评分达到4分或以上者，给予帕瑞昔布钠（生产厂家：英国Ramsgate Road，Sandwich，Kent CT13 9NJ，批准文号：国药准字J20130044）40 mg静脉注射镇痛。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　（1）記录两组神经阻滞操作时间、神经阻滞起效时间。（2）分别于神经阻滞前（T0）、神经阻滞后10 min（T1）、神经阻滞后20 min（T2）、摆放椎管内麻醉体位时（T3）及术后24 h（T4）以VAS评分评价患者疼痛情况。评分为0～10分，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，分数与疼痛程度成正比。（3）记录两组术后并发症的发生情况。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组神经阻滞操作时间、起效时间比较
　　两组神经阻滞操作时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组神经阻滞起效时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2 两组VAS评分比较
　　T0时，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3及T4时，研究组VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.3 两组并发症发生率比较
　　两组术后均未出现并发症。
　　3 讨论
　　近年统计数据显示，髋部骨折已成为老年人常见严重外伤之一，成为继心脑血管疾病、肿瘤后老年人致死的第三大疾病[4-5]。由于老年骨质疏松导致骨骼脆性增加，即使轻微外伤也可引起骨折。手术为治疗骨折的重要方法。蛛网膜下腔阻滞麻醉为老年髋部骨折患者常用麻醉方式，但在体位摆放时患者可出现强烈的疼痛刺激，增加机体应激反应，从而增加麻醉、手术风险[6-7]。因此，如何缓解摆放体位时疼痛成为临床研究的重点。
　　近年来，有学者研究发现髂筋膜间隙阻滞可应用于髋部、大腿、膝部手术术后镇痛、术前镇痛中，可有效缓解摆放体位时疼痛感。但传统阻滞主要依赖于麻醉医师的经验，阻滞过程中可能引起神经损伤、局部血肿、局麻药物中毒等并发症[8-11]。本次研究中，两组均未出现严重并发症，分析与麻醉医师的技术相关。研究组在超声引导下采用改良髂筋膜间隙阻滞，在线阵超声探头的辅助下辨别长收肌、短收肌及大收肌，实施髂筋膜间隙阻滞，可弥补传统神经阻滞的缺陷。研究组神经阻滞起效时间均明显短于对照组（P<0.05）;T1～T4时，研究组VAS评分均明显低于对照组（P<0.05），提示采用超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞在患者摆放椎管内麻醉体位过程中，能够使疼痛减轻且可减轻术后疼痛感。髂筋膜下覆盖股外侧皮神经、股神经、生殖股神经及闭孔神经，患者未见并发症，证实超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞具有很高的安全性。
　　总之，超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折患者摆放体位过程中应用可快速镇痛，且安全性高，具有显著的临床应用价值。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-06-10） （本文编辑：李盈）
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