肝叶切除+T管引流术与胆总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗肝内胆管结石临床对照

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　　 【摘要】 目的：觀察肝叶切除+T管引流术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗肝内胆管结石的临床效果。方法：选择2015年1月-2016年1月笔者所在医院接诊的131例肝内胆管结石患者为研究对象，根据术式不同将患者分为A组（65例）和B组（66例）。A组采用肝叶切除+T管引流术，B组采用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。所有患者术后定期复查，随访至术后2年。对比两组近远期并发症发生情况、手术前后肝功能水平。结果：A组术后结石残留、切口感染、胆漏、腹腔出血发生率分别为18.46%、3.08%、6.15%、1.54%，B组术后结石残留、切口感染、胆漏、腹腔出血发生率分别为19.70%、4.55%、4.55%、3.03%，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后TBIL、ALT、AST水平均明显降低（P<0.05），且A组治疗后TBIL、ALT、AST水平均低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后均获得2年随访，A组结石复发、吻合口狭窄、胆管炎发生率分别为3.08%、1.54%、1.54%，均明显低于B组的13.64%、12.12%、10.61%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肝叶切除+T管引流术能降低结石复发率和远期并发症发生率，可显著改善患者肝功能。
　　 【关键词】 肝叶切除; T管引流术; 胆总管空肠Roux-en-Y吻合术; 肝内胆管结石
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.004 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）26-000-03
　　 Clinical Comparison of Hepatectomy and T-tube Drainage with Choledochal Jejunum Roux-en-Y Anastomosis for Intrahepatic Bile Duct Stones/YE Jianpeng.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-11
　　 【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of hepatectomy and T-tube drainage，and choledochal jejunum Roux-en-Y anastomosis for intrahepatic bile duct stones.Method：A total of 131 patients with intrahepatic bile duct stones admitted in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected as research objects.They were divided into group A（65 cases） and group B（66 cases） according to different surgical methods.Group A underwent hepatectomy and T-tube drainage，and group B underwent choledochal jejunum Roux-en-Y anastomosis.All patients were reviewed regularly after surgery and followed up for 2 years.The incidence of short-term and long-term complications and the liver function before and after surgery were compared between the two groups.Result：The incidence of postoperative residual stone，incision infection，bile leakage and abdominal bleeding after surgery was 18.46%，3.08%，6.15% and 1.54% in group A，and 19.70%，4.55%，4.55% and 3.03% in group B，respectively.There was no statistical difference between the two groups（P>0.05）.The levels of TBIL，ALT and AST were significantly decreased after treatment in both groups（P<0.05），and the levels of TBIL，ALT and AST in group A were lower than those in group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.Both groups were followed up for 2 years after surgery.The incidence of stone recurrence，anastomotic stenosis，and cholangitis in group A were 3.08%，1.54% and 1.54%，respectively，which were significantly lower than 13.64%，12.12% and 10.61% in group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Hepatectomy and T-tube drainage can reduce the incidence of stone recurrence and long-term complications，and significantly improve patients’ liver function. 　　 【Key words】 Hepatectomy; T-tube drainage; Choledochal jejunum Roux-en-Y anastomosis; Intrahepatic bile duct stones
　　 First-author’s address：Zhangzhou Zhengxing Hospital，Zhangzhou 363000，China
　　 肝内胆管结石是我国最常见胆道疾病，发病率约10%[1]，随着现代诊疗技术的不断提高，肝内胆管结石发病率有下降趋势，但是高发地区仍保持较高的发病率[2]。肝内胆管结石发病机制尚不十分清楚，发病早期无明显症状，部分患者确诊时已经出现胆汁性肝硬化、胆管细胞癌，10%患者死于胆汁性肝硬化、胆管细胞癌、化脓性胆管炎，因此肝内胆管的早期诊治是提高临床治疗水平的关键。外科手术治疗是肝内胆管主要治疗方法，肝叶切除+T管引流术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术是治疗肝内胆管的主要术式，各有优缺点，本研究通过对比两种术式治疗肝内胆管结石的效果，探讨适合肝内胆管手术治疗的理想术式，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择2015年1月-2016年1月笔者所在医院接诊的131例肝内胆管结石患者。所有患者均知晓本研究内容，并签署知情同意书，术前告知手术风险表示理解，签署手术治疗同意书。本研究已经获得笔者所在医院伦理会批准。根据术式不同将患者分为两组，A组65例，采用肝叶切除+T管引流术，B组66例，采用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。两组性别、年龄、肝功能分级、结石部位、胆管狭窄程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。
　　1.2 方法
　　 A组：采用肝叶切除+T管引流术，患者仰卧，气管插管全身麻醉，腹部作一“人”字形切口，逐层分离皮下组织，探查腹腔，暴露肝脏，分离肝脏周围组织，穿以中号丝线直针在切除线外1.5 cm处做一排贯穿肝组织全层褥式缝合，切除结石病变肝组织，结扎切面较大血管和胆管，中号丝线做贯穿全组织间断缝合，检查无任何异常后留置T型引流管，逐层缝合包扎。
　　 B组：采用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，患者仰卧，气管插管全身麻醉，开腹，牵拉肝脏，显露肝十二指肠韧带，剪开其上覆盖腹膜，剖出闭锁近侧胆管，确认胆总管，游离胆管下端，距十二指肠空肠曲10～15 cm处切断空肠及空肠系膜。在空肠系膜第一级动脉弓的两支动脉之间切断，将空肠远端通过横结肠系膜戳孔，提至肝门部，间断缝合关闭空肠升支断端。距空肠升支盲端5 cm处，吻合胆总管与空肠全层，连续间断浆肌层缝合外层。距空肠升支40 cm处，吻合近端空肠与空肠升支，间断固定横结肠系膜裂孔与空肠升支，留置T型引流管，逐层缝合包扎。
　　1.3 观察指标
　　 （1）观察两组术后结石残留、切口感染、胆漏、腹腔出血、结石复发、胆管炎等近远期并发症发生率。（2）治疗前后采用西门子ADVIA1800全自动生化分析仪检测两组患者肝功能指标（TBIL、ALT、AST）的变化。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗前后TBIL、ALT、AST水平对比
　　 两组治疗前TBIL、ALT、AST水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组TBIL、ALT、AST水平均显著降低（P<0.05），且A组治疗后TBIL、ALT、AST水平均低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2 两组结石排出及术后近期并发症发生情况对比
　　 A组术后复查，一次性排净结石53例，结石残留12例，残留率为18.46%，B组一次性排除结石53例，结石残留13例，结石殘留率为19.70%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），两组患者切口感染、胆漏、腹腔出血发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　2.3 两组术后远期并发症发生情况对比
　　 两组术后均获得2年随访。A组出现胆漏2例（3.08%），经B超复查证实肝内胆管结石复发，吻合口狭窄1例（1.54%），胆管炎1例（1.54%），A组远期并发症发生率均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 肝内胆管结石的发生主要与胆道感染、胆汁排流不畅有关，由于肝内胆管解剖结构特殊，结石呈多发、散发、并发症多样化、病情复杂等特点，给临床治疗带来较大困难。肝内胆管结石的治疗包括手术和非手术治疗，非手术治疗方法有经皮穿肝内视镜取石、体外振波、钬激光辅助碎石、药物治疗等，并发症少、病死率低，但效果较差，残石率和复发率较高，常需行多次治疗，且存在诱发肝内胆管细胞癌的危险[3-4]，给患者带来巨大身心痛苦和经济负担。因此对于有症状的肝内胆管结石治疗是积极手术治疗[5]。
　　 手术治疗主要术式为肝切除术、胆管切开取石术-T管引流、术中胆道镜取石、胆肠吻合术、肝移植术等。胆总管切开取石+T管引流术创伤小，操作简单，适应于病程短、结石数量少，无胆管狭窄病例，术中切除胆囊，经过胆总管取石，放置T管引流，可明显改善胆汁淤积症状，改善肝功能，术后感染率低，部分患者可获痊愈[6]。但是由于该术式适应于由于危急病症，不允许长时间彻底手术方案，且残石率、复发率高，远期效果欠理想，很少单独应用，一般作为肝切除手术辅助手术，可增加一次性结石排净率。肝切除术在肝内胆管结石治疗效果被多数研究证实，能够彻底去除结石、胆管狭窄及肝实质，对局限型结石治疗来说是理想的手术方式，肝叶切除范围目前无统一标准，最大限度处理病患胆管，保存正常胆管是目前提倡的手术方法，最大程度保留功能肝叶，以减少手术创伤[7-8]。胆总管空肠Roux-en-Y吻合术是胆肠内引流术，临床应用历史较久，但该术式改变了胆汁排泄生理结构，增加胆汁反流概率。马魏[9]采用Roux-Y吻合术+皮下盲袢治疗肝内胆管结石，治疗优良率达100%，并显著减少再次手术机会，但是该术式对于肝门部以上结石合并胆管狭窄患者并不适应，因此临床选用此术式需严格掌握适应证，对于Oddi括约肌功能丧失患者可考虑此术式，且吻合直径需大于2 cm，保证吻合口无张力，血供良好，胆管和肠壁层层缝合。 　　 本研究A组患者术后结石复发率明显低于B组，分析原因，与肝叶切除加T管引流有效清除肝内胆管病灶有关，也与术中有效保留Oddi括约肌功能有关[10]。胆总管空肠Roux-en-Y吻合术破坏胆道正常解剖结构，失去了Oddi括约肌阀门作用，一旦肠道压力增加，易造成反流性胆管炎，引起结石复发，肝叶切除+T管引流术保留Oddi括约肌功能，可防止胆汁反流，促进胆汁正常排泄，降低结石复发、胆管炎发生风险[11-12]。本研究A组患者术后肝功能指标TBIL、ALT、AST水平明显低于B组，说明肝叶切除术+T管引流可明显改善患者肝功能，分析原因，与术中切除病灶肝叶，清除病理改变肝组织，降低肝脏病理性炎症反应，促进受损伤肝细胞恢复有关[13]。因此A组术后肝功能指标均优于B组。同时提示对于具有肝叶或肝段切除适应证患者，切除病变肝叶效果更显著[14-15]。
　　 综上，本研究通过对比肝叶切除+T管引流术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗肝内胆管结石的临床效果，结果证实肝叶切除+T管引流术能降低结石复发率和远期并发症发生率，并可显著改善患者肝功能水平，效果优于胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。
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　　（收稿日期：2019-04-19） （本文编辑：桑茹南）
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