超声内镜在消化系统疾病中的应用

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　　 【摘要】 随着科技不断进步，医疗技术不断发展，超声内镜技术也越来越普及，已经成为内镜影像学诊断的常用手段。目前，在超声内镜基础上延伸的超声内镜对比增强技术及超声内镜弹性成像技术等检查方式对疾病的检查精准性上，效果更为显著，是临床中应用前景较为广阔的检查方式。为探讨超声内镜技术在消化系统疾病临床中的最新研究进展，为临床提供参考，本文现做如下综述。
　　 【关键词】 超声内镜 消化系统疾病 超声内镜对比增强技术 超声内镜彩色及能量多普勒对比增强技术
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.076  文献标识码 A  文章编号 1674-6805（2020）08-0-03
　　 Application of Endoscopic Ultrasound in Digestive System Diseases/CHEN Hongmei. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -185
　　 [Abstract] With the continuous progress of science and technology， the continuous development of medical technology， endoscopic ultrasound technology is more and more popular， has become a common means of endoscopic imaging diagnosis. At present， endoscopic ultrasound contrast enhancement technique and endoscopic elastography technique， which are extended on the basis of endoscopic ultrasound， have more significant effects on the accuracy of disease examination， and are the examination methods with broad application prospects in clinical practice. In order to discuss the latest research progress of endoscopic ultrasonography in the clinical practice of digestive system diseases and provide references for the clinical practice， this paper is made as follows.
　　 [Key words] Endoscopic ultrasound Diseases of the digestive system Contrast-enhanced endoscopic ultrasound Contrast-enhanced color and power Doppler endoscopic ultrasound
　　 First-author’s address： Central Hospital of Tujia and Miao Autonomous Prefecture， Enshi， Enshi 445000， China
　　 20世紀80年代，国外学者首次将超声内镜技术应用到消化道疾病的诊断治疗中，随着时间的推移，科技不断进步，该技术的种类和临床疗效得到极大的改善[1]。已经从常见的纤维超声内镜更新成为电子超声内镜，能够成功显示出画中画影像。并且超声十二指肠镜、超声结肠镜下穿刺和超声细径控头技术已经被相继研发并应用到临床中[2]。目前，该技术不仅应用到消化道疾病中，还广泛应用到胰腺、胆管和结肠等疾病的诊断与治疗中，效果均较为显著。
　　1 超声内镜技术在临床中的应用现状
　　1.1 超声内镜对比增强技术的应用原理和主要类型
　　 目前，最为常见的两种超声检查技术分别为超声内镜对比增强技术（contrast-enhanced endoscopic ultrasound，CE-EUS）和超声内镜弹性成像技术两种。以上两种技术都是在超声内镜技术的基础上经过不断优化而研发而来的[3]。其中CE-EUS的主要原理为：为患者静脉注射微泡态造影剂，使造影剂遍布患者全身，通过微泡态的背向散射信号及检查对象界面回声声阻抗差异，来察看发病位置的血供情况，从而准确的分别出发病位置和周边健康组织，并实施针对性的治疗。
　　 该检查方式主要分为两种，分别为超声内镜彩色及能量多普勒对比增强技术（contrast-enhanced color and power Doppler endoscopic ultrasound，CD-EUS）和超声内镜谐波对比增强技术（contrast-enhanced Harmonic endoscopic ultrasound，CH-EUS）。其中前者主要是在增加肿瘤内部脉管系统的基础上，查看血流动力学，从而起到诊断作用。但张馨梅等[4]经过研究表明，该治疗方式存在一定的弊端，由于该方式存在高机械指数，因此经常出现开花现象、运动伪影、空间分辨率差与对慢流结构敏感性较差等不良现象，而上述问题均会对肿瘤脉管病情的评价造成影响，使检验结果出现偏倚。CH-EUS则是通过总结分析CD-EUS出现的种种问题，而逐步完善的一种检查方式，该检查方式完全修复了CD-EUS出现的种种问题，该检查方式的主要原理和CD-EUS基本相同，同样是高机械指数的基础上，针对性的筛查微泡态造影剂反馈的信号，明确病变位置。该检查技术能够动态察看慢流微血管状态，以此来分辨出灌注组织与非灌注组织。 　　1.2 超声内镜弹性成像技术的应用原理和主要类型
　　 该技术主要是通过组织的弹性系数来查看病变情况的，不同的人体组织，弹性系数也存在显著差别，发病与正常状态时，同一组织的弹性系数同样存在差别。该技术的主要原理为通过检测软件获得组织受压前后的回声信号和位移情况，来获得弹性成像图，以此来分辨病变位置的恶化程度和病理特征[5]。
　　 该技术同样主要分为两个类型，分别为超声内镜定性弹性成像技术与超声内镜定量弹性成像技术两种。其中超声内镜定性弹性成像技术是通过察看成像图的具体颜色差异来分辨检查位置组织的软硬情况。贾芳等[6]表示若检查位置由于硬度较大受外力因素影响较小，导致移动幅度较小，则在图像中表现为蓝色，即弹性系数较大。相反，若检查位置硬度较差，受外力因素影响较大导致移动幅度较大，则在图像中呈现为红色，即弹性系数小。若弹性系数适中，则表现为黄色-绿色。若发病位置为良性病变，则弹性系数较为稳定，若发病位置为恶性病变，则弹性系数波动幅度较大[7]。超声内镜定量弹性成像技术又可以细分为半定量弹性成像技术与定量弹性成像技术。半定量弹性成像技术主要通过弹性应变率比值法（SR）进行检查，通过察看SR值的大小，来察看检查位置是否出现恶性病变。定量弹性成像技术则是通过专用计算系统来获得色度直方图（SH），以此来显示选定图像的颜色分布情况，X轴表示组织的软硬程度，Y轴则表示所有兴趣区域（RIO）的像素数，通过计算获得直方图的平均值，也就是检查位置的平均硬度值[5]。
　　2 超声内镜检查在消化系统肿瘤中的应用
　　2.1 超声内镜检查应用于消化道黏膜恶性肿瘤的诊断和分期
　　 李莞盈等[7]发现对于消化道恶性肿瘤，超声内镜检查影像多表现为管壁一层或者多層次。结构多为模糊、中断、增厚或消失，多表现为低回声，且边界不规则、不清晰，内部回声较差，呈不规则分布[8]。超声内镜检查是对于消化道恶性肿瘤局部分期最为有效的检查方式。对于肿瘤浸润深度的分期，T1时肿瘤主要出现在超声回声的第1层、第2层和第3层，分别为黏膜层、黏膜肌层和黏膜下层，不会超过第3层。T2时，该时期时肿瘤主要表现在前三个回声层，同时涉及第4层，但不会超过第4层。T3时，恶性肿瘤细胞侵入第4层且进入到第5层。T4时，恶性肿瘤完全侵占整个腔壁，并且累及附近的器官与组织[8]。
　　2.2 超声内镜在消化道黏膜下肿瘤中的诊断
　　 消化道黏膜下肿瘤在普通胃镜检查时仅表现为局部隆起，表面黏膜结构正常，病理活检难以获得阳性结果。而超声内镜则可以清晰地表现出消化道壁的结构层次。超声内镜除了能够有效显示消化道壁内病变和壁外病变外，还能够有效显示病变的起始位置、病变范围及浸润深度等[9]。消化道黏膜下病变包括黏膜下肿瘤及其他非肿瘤性病变，黏膜下肿瘤包括间质瘤、平滑肌源性肿瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤、纤维瘤、血管瘤、类癌、转移癌等;非肿瘤性病变主要有异位胰腺、曲张静脉、囊肿、血肿、脓肿等[9]。其中间质瘤在超声影像下的主要表现为分界清晰的低回声团块影像，内部回声均匀，偶可出现不均匀回声或液化区及钙化灶，病变多为圆形或卵圆形，主要起源于固有肌层，少数起源于黏膜肌层，极少数起源于黏膜下层、浆膜层及其网膜。而恶性间质瘤通常病灶较大，呈分叶状，表面不光滑或伴有溃疡，病灶内部回声明显不均匀或有液化，病灶边界与周围组织分界不清，邻近管壁层次结构破。脂肪瘤则主要位于黏膜下层，卵圆形或梭形，呈密集高回声团块，内部回声均匀，边界清晰但无明显包膜带;第1、2、4、5层层次结构清楚完整。囊肿主要出现在黏膜下层，表现为圆形无回声暗区，囊壁清晰完整，后方回声增强，偶尔囊腔内可有漂浮物[10-11]。
　　2.3 超声内镜对胰腺癌的诊断
　　 胰腺癌是消化系统恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的恶性肿瘤，最初引入超声内镜技术的目的之一就是提高胰腺癌的早期诊断及分期。对于胰腺癌的诊断，主要依据超声声像图变化及EUS引导下的肿瘤穿刺病理活检[12]。超声内镜声像的直接征象主要表现为肿瘤部位胰腺肿大，病变呈结节状、团块状，边缘不规则，边界较清楚，多为低回声实质肿块，部分为混合回声或高回声。超声内镜的间接征象主要表现为胆道扩张、主胰管扩张或浸润性闭塞、胰腺周围血管、淋巴及组织浸润等。陈正彦[13]研究表明胰腺癌患者往往会同时伴有胰管或胆管扩张。有研究表明，超声内镜对于胰腺癌的诊断敏感性良好，对于部分半径超过0.5 cm的胰腺癌患者具有重要意义[14]。
　　2.4 超声内镜对胆囊疾病的诊断
　　 在超声内镜声像图中，胆囊癌主要表现为隆起型、团块状或者不规则形回声区。浸润型的胆囊壁厚度不均匀，且壁内层次清晰度较差，胆囊壁三层结构被破坏。混合型则表现出实质肿块影，回声不均匀，且底部胆囊壁有浸润性异常。胆囊腺瘤超声内镜检查主要表现为高回声或等回声结节，病变起源于黏膜下层，边界清晰且形态不规则，内部回声尚不均匀[15-16]。该腺瘤的半径大部分均小于0.75 cm，主要发生在胆囊颈或体部，且部分胆囊壁不会表现出明显的异常情况[17]。胆管癌则表现为圆形或者无规律的低回声块影。相关研究表明，CE-EUS对胆囊腺瘤检测灵敏度与特异度分别为75%和66.6%，而对于胆固醇息肉则表现为异质增强，因此CE-EUS或许可作为临床中鉴别胆囊腺瘤与胆固醇息肉的首选检查方式[18]。
　　3 超声内镜在消化系统其他的疾病中的应用
　　3.1 判断消化性溃疡的深度及愈合程度
　　 在进行超声内镜检查过程中，能够根据溃疡与各层之间的关系，对其溃疡的深度进行有效判断，难治性溃疡主要以贯穿表面固有的肌层深溃疡为表现，并且在缺损区能够发现低回声团块包膜[19-21]。
　　3.2 慢性胰腺炎诊断
　　 超声内镜在诊断慢性胰腺炎过程中可排除肠气的干扰，同时能够与靶器官保持较短的距离，通过较高的分辨率与声波对疾病进行确诊，并且获得较为清晰的图像，对显示胰腺导管有着重要意义，可发现结石、囊肿等现象[22-24]。 　　3.3 诊断炎性肠病
　　 溃疡性结肠炎采用普通肠镜检查只能够对肠管的水平和长度范围进行确定，而超声内镜检查可对其病变深度进行有效显示。若患者病情较为严重，在重度炎症周围可发现大量淋巴结，随着病情进一步好转，淋巴结会逐渐缩小，甚至消失[25]。
　　 综上所述，超声内镜对于消化道疾病的诊治应用较为广泛，且在常规超声内镜技术基础上研发而出的超声内镜对比增强技术以及超声内镜弹性成像技术等新型技术的诊断准确度均较为显著，对于消化道疾病患者的进一步治疗具有重要意义。并且随着科技的进步，现阶段还出现了其他众多超声内镜技术，例如：彩色多曾勒超声内镜、三维超声内镜及超声内镜声像图组织定征等，对于消化道疾病的诊断和分期，以及超声引导定位下的介入性治疗具有重要意义。
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　　（收稿日期：2019-11-06） （本文编辑：何玉勤）
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