PLA2R抗体在特发性膜性肾病中诊疗意义的研究进展
来源:用户上传
作者:蔡岩岩
【摘要】 特发性膜性肾病（IMN）是目前成人肾病综合征中最为多见的病理类型之一，血清抗磷脂酶2受体（PLA2R）抗体是近几年研究的热点，PLA2R抗体与IMN的诊断、严重程度、疾病活动相关，其抗体滴度可帮助判断治疗时间窗与复发及预后的相关性，可指导应用于临床。
【关键词】 特发性膜性肾病 磷脂酶A2受体抗体 研究进展
Research Progress of PLA2R Antibody in Diagnosis and Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy/CAI Yanyan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： -172
[Abstract] Idiopathic membranous nephropathy （IMN） is one of the most common pathological types in adult nephrotic syndrome， serum phospholipase A2 receptor （PLA2R） antibody is a hotspot in recent years， PLA2R antibody is related to the diagnosis， severity and disease activity of IMN， the titer of PLA2R antibody can help to judge the time window of treatment is related to recurrence and prognosis， it can be used in clinical practice.
[Key words] Idiopathic membranous nephropathy Phospholipase A2 receptor antibody Research progress
First-author’s address： He’nan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.043
特發性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）病理表现是肾小球基底膜增厚伴上皮细胞下免疫复合物沉积，免疫荧光表现是以IgG4为主、伴C3沿毛细血管壁颗粒样沉积。临床上约80%表现为肾病综合征，且近年我国IMN发病率呈上升趋势，到2012年已约占原发性肾小球疾病的29.35%[1]。IMN的发病机制尚不明确，但目前有研究表明：与免疫复合物有关，机体针对足细胞膜上某些抗原，形成抗原抗体复合物沉着于上皮细胞下，再激活补体形成膜攻击复合物（C5b-9）导致肾小球滤过膜受损，最终引起蛋白尿[2]。自身抗体与抗原的发现，为IMN的研究开启了新的里程碑，近年很多研究证实，M型磷脂酶A2受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）是IMN发病中的主要自身抗原，而PLA2R抗体与IMN的诊断鉴别、疾病活动度、预后及复发有密切关系[3-4]。本文就此展开综述如下。
1 PLA2R抗体概述
PLA2R是磷脂酶A2（PLA2）的受体之一，归于脂溶性水解酶超家族。PLA2R有N型和M型两种，M型PLA2R是一种相对分子质量为180 kD的Ⅰ型跨膜糖蛋白，属于甘露醇受体及C型外源性凝集素超家族的一员，主要由细胞内C内端、细胞外C末端和一个跨膜域组成。胞外结构包含10个结构域，其中包括半胱氨酸富含域、C型凝集素样结构域1-8和纤维链接蛋白样Ⅱ型结构域[4]。文献[5]研究发现：PLA2R主要位于人类2号染色体q23-q24区，最先存在于脑组织，后发现在不同动物的肺、肝、肾等多种脏器中也有表达。另外有学者研究，PLA2R抗体也可能与PLA2R配体结合产生许多生理和病理反应[6]，如促使细胞因子生成，参与内源性休克及一些激素分泌，还可使膜磷脂水解并能释放花生四烯酸，激发炎症因子释放以参与炎症反应。文献[7]研究显示，PLA2R可通过DNA的破坏、氧化应激等参与人成纤维细胞发生复制性衰老，但在肾组织的表达及生理作用机制尚不明确。
2 PLA2R抗体的发现及检测方法
2.1 PLA2R抗体的发现 2009年Beck等[3]首次在70%的IMN中检测出抗M型PLA2R抗体。为了进一步证实IMN的致病因素是否与PLA2R抗体有关，Beck又进一步研究得出，在IMN肾小球中IgG4和PLA2R都存在免疫复合物中，而从体内提取的IgG4能识别PLA2R。在继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy，SMN）、其他原发性肾小球肾炎及健康人中没有发现此抗体。PLA2R抗体的发现对研究IMN是重大突破，之后很多学者相继研究发现：血清抗PLA2R抗体在IMN的阳性率为46%～82%[3，8]。Du等[9]研究2 212例患者的最新荟萃分析结果显示：血清抗PLA2R抗体对IMN总体敏感度为78%，特异度高达99%。之后又有文献[10]研究显示，实验组IMN（114例）和对照组非IMN（Ⅴ-型狼疮性肾炎7例、IgA肾病16例），结果发现PLA2R抗体诊断IMN敏感度为61.4%，而特异度为100%。以上显示血清抗PLA2R抗体对IMN诊断具有很大的临床意义。
2.2 PLA2R抗体的检测方法 PLA2R抗体的检测方法不同，对IMN敏感度可能不同。目前检测血清抗PLA2R抗体方法有四种，分别是酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、间接免疫荧光试验法（indirect immunofluorescence assay，IFA）、蛋白质免疫印迹法（western blot，WB）和时间分辨荧光分析法（time-resolved fluoroimmunoassay，TRFIA），国内最常用于临床的检测方法是ELISA和IFA。ELISA可定量检测PLA2R抗体的滴度，敏感度可达96.5%，特异度可达100%，阳性结果是抗PLA2R抗体浓度>14 RU/mL，操作简单，评价系统较标准化;IFA是半定量及定性检测，阳性结果是滴度>1︰10，IFA荧光结果通常是由两位医师判读，存在一定主观因素影响，如采用Image-Pro Plus（IPP）软件分析荧光图片，可避免人为因素的影响。文献[11]研究显示，通过对经肾活检为IMN 143例患者和非IMN 51例患者采用ELISA和IFA两种方法测定血清抗PLA2R抗体，结果显示ELISA方法与IFA方法检测抗PLA2R抗体的敏感度分别为68.5%、71.3%，特异度均为100%。检测方法不同，PLA2R抗体的检出率存在小差异，但两种方法一致率达93.8%，均对IMN具有较高临床实用价值。 3 PLA2R抗体与IMN的临床研究
3.1 鉴别诊断 膜性肾病（membranous nephropathy，MN）根据病因分为IMN和SMN，其中IMN约占MN的80%。虽然诊断IMN的金标准仍是肾活检穿刺术，但对于一些存在肾穿刺禁忌证（如孤立肾、有严重精神障碍或存在出血风险）的患者，可采用检测血清抗PLA2R抗体指导临床诊断。文献[3]研究发现：血清抗PLA2R抗体在IMN中阳性率约为70%，而30%没有检测到血清抗PLA2R抗体，可能与疾病已缓解或可能存在其他的靶抗原等有关，但在SMN血清中未见或极少见PLA2R抗体。Qin等[12]采用WB检测60例IMN，结果49例IMN中血清抗PLA2R抗体阳性，阳性率为82%，而在SMN患者中阳性率极低。另外Dai等[13]在一项荟萃总结分析1 160例患者，发现血清抗PLA2R抗体存在明顯的异质性，但肾小球PLA2R阳性表达则无异质性。故研究者推测血清抗PLA2R抗体阴性的患者，可通过监测肾组织PLA2R对IMN进行诊断。对临床无肾穿刺疑似IMN可结合血清和肾组织PLA2R检测结果分析诊断。以上研究表明，血清抗PLA2R抗体可作为IMN的特异性指标，为临床鉴别SMN和IMN诊断提供依据。
3.2 PLA2R抗体与疾病的活动性、疗效评价及复发的关系
3.2.1 血清抗PLA2R抗体与疾病活动性的相关
性 PLA2R抗体不仅可用于鉴别诊断IMN和SMN，也可用于监测IMN病情的活动度。文献[3，14-15]研究均证实，血清PLA2R抗体水平与蛋白尿的多少、血清白蛋白及血肌酐有相关性，而且发现血清PLA2R抗体滴度水平与蛋白尿成负相关，与血清白蛋白成正相关，即PLA2R抗体水平与IMN疾病活动密切相关。
3.2.2 血清抗PLA2R抗体与临床治疗及效果的相关性 监测血清抗PLA2R抗体水平的改变可动态把握IMN患者肾脏免疫炎症活动情况，指导免疫抑制剂治疗IMN的时间窗及疗效评价。黄俊等[16]对50例初发肾穿刺证实为IMN进行一项前瞻性研究发现：PLA2R抗体滴度水平高组与抗体滴度水平低组分别在接收免疫抑制剂治疗6个月，结果抗体水平低组血清白蛋白和尿蛋白定量改善均比抗体水平高组快;在治疗12个月末抗体水平低组完全缓解率比抗体水平高组高出64.3%;病情缓解的IMN抗体水平明显降低且比尿蛋白定量下降的时间早。由此可见，抗体水平反映免疫抑制剂治疗IMN的效果明显早于尿蛋白减少，更好指导免疫抑制剂的调整与减量。Segarramedrano等[17]研究发现：给予他克莫司治疗的36例IMN患者，监测治疗前、治疗第3、6、9、12个月血清抗PLA2R抗体滴度变化，结果病情缓解者抗体滴度明显降低且早于尿蛋白下降及病情缓解，病情复发时抗体滴度水平又升高，故抗PLA2R抗体水平变化对IMN患者他克莫司疗效有预测作用。Ruggenenti等[18]对PLA2R抗体阳性的IMN进行一项采用利妥昔单抗治疗的研究，结果显示抗体阳性IMN缓解率与抗体浓度水平相关，抗体水平下降率明显早于24 h尿蛋白定量下降率、血清白蛋白升高率。因此，抗体水平的变化也可监测利妥昔单抗的治疗及疗效判定。另外文献[19-20]研究显示，自身抗体的变化早于临床缓解的时间差，正是足够的沉积物在肾小球基底膜上皮下引起蛋白尿所需时间与清除上皮下沉积物、修复毛细血管壁和足细胞损伤，恢复肾小球渗透性所需时间的差异，这个过程在自身修复下可达18个月甚至更长久。总之，对于接受免疫抑制剂的IMN患者，PLA2R抗体滴度是一种监测疾病疗效及免疫活动性的简便高效的生物指标。抗体滴度下降，可指导临床减药和减少免疫抑制剂副作用及不良事件的发生;抗体滴度水平升高，可有助于临床重启免疫抑制剂治疗以免加重病情的进展。
3.2.3 血清抗PLA2R抗体与疾病复发的相关
性 PLA2R抗体滴度水平下降可预测临床缓解，同时疾病复发抗体水平也会升高。文献[21]研究显示，PLA2R抗体滴度下降与尿蛋白减少和血清白蛋白升高密切相关，若IMN患者达到临床缓解，血清抗体仍处于持续高水平状态，则提示疾病复发的可能性较大。另外有国外文献[22]研究显示，IMN患者在进入终末期肾病时有10%～20%选择肾移植，移植后最常见的易复发的肾小球疾病是IMN。而PLA2R抗体监测对IMN肾移植后复发有一定预测作用，且移植时抗体阳性预测复发的准确率达83%，抗体阴性预测肾移植后未复发的准确率达42%;文献[23]研究显示，移植前血清抗PLA2R抗体水平大于29 RU/mL，复发率和特异性分别高达85%和92%。因此移植前后动态监测抗体水平是很有必要的，血清抗体持续阳性的患者移植后复发病情更易复发[24]。另外文献[25]报道，抗体阳性患者在移植前给予利妥昔单抗治疗，可减少移植后同种异体移植中有复发病史的复发率，对于抗体阳性患者可考虑抗体转阴后再行移植，以减少复发率。因此，抗体不仅可监测疾病的活动性，还可预测IMN的复发以及评估IMN移植后的复发风险。
3.3 PLA2R抗体与疾病预后的关系 目前判断IMN预后临床指标是蛋白尿和血清肌酐。Bech等[26]对48例IMN予免疫抑制剂治疗2个月后，监测PLA2R抗体水平从428 RU/mL下降到24 RU/mL;此后在长达5年随访中得知治疗后抗体阴性患者中58%得到持续缓解，而治疗后抗体阳性患者没有1例持续缓解，故该研究表明：并非抗体基线水平，而是治疗后抗体水平变化可作为IMN患者远期疗效及预后评价指标。Kanigicherla等[27]通过对90例IMN患者长达5年的研究显示：抗PLA2R抗体水平高者血清肌酐较试验前增加一倍，预示高滴度PLA2R抗体患者肾功能恶化风险更高，分析发现5年内肌酐翻倍的危险因素与该抗体滴度水平密切相关。以上研究可看出，血清抗PLA2R抗体是临床预判IMN转归和预后一个重要指标。 PLA2R抗体的发现对IMN来说有划时代意义，使笔者对IMN的病因、发病机制、治疗及预后有新的认识。未来PLA2R抗体可能成为IMN无创诊断的依据，但目前尚没有仅借助抗体阳性作为IMN诊断的定论。PLA2R抗体水平可用来监测疾病活动性、临床疗效和预后及肾移植复发，对临床管理和治疗提供思路。关于该抗体可指导IMN远期预后尚缺乏有力证据，仍需大样本、多中心前瞻性研究进一步证实;另外血清抗PLA2R抗体诊断的阈值也需进一步探究，这些都是今后关注的焦点。
参考文献
[1] Zhu P，Zhou F D，Wang S X，et al.Increasing frequency of idiopathic membranous nephropathy in primary glomerular disease： A 10-year renal biopsy study from a single Chinese nephrology centre[J].Nephrology，2015，20（8）：560-566.
[2] Kimura Y，Miura N，Debiec H，et al.Circulating antibodies to a-enolase and phospholipase A2 receptor and composition of glomerular deposits in Japanese patients with primary or secondary membranous nephropathy [J].Clin Exp Nephrol，2017，21（1）：117-126.
[3] Beck L H Jr，Bonegio R G，Lambeau G，et al.M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy[J].N Engl J Med，2009，361（1）：11-21.
[4] Kao L，Lam V，Waldman M，et al.Identifipase A2 receptor mediating autoantibody binding in idiopathic membranous nephropathy[J].J Am Soc Nephrol，2015，26（2）：291-301.
[5]马雷雷，黄小桐，王明哲，等.PLA2R抗体在特发性膜性肾病中的临床研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2017，18（1）：77-79.
[6] Lambeau G，Gelb M H.Biochemistry and physiology of mammalian secreted phospholipases A2[J].Annu Rev Biochem，2008，77（2）：495-520.
[7]刘敏，庄永泽.PLA2R和THSD7A及其抗體在特发性膜性肾病中的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2018，19（11）：1018-1020.
[8] Kimura Y，Miura N，Debiec H，et al.Circulating antibodies to α-enolase and phospholipase A2 receptor and composition of glomerular deposits in Japanese patients with primary or secondary membranous nephropathy[J].Clin Exp Nephrol，2017，21（1）：117-126.
[9] Du Y，Li J，He F，et al.The diagnosie accuracy of PLA2R-AB in the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy：a mate-analysis[J].PLoS One，2014，99（8）：el04936
[10]张文贤，刘茂东.血清PLA2R抗体及THSD7A抗体在特发性膜性肾病诊治中的研究进展[J].临床荟萃，2018，33（8）：715-718.
[11]程桂雪，刘建华，王玉珏，等.血清中抗磷脂酶A2受体特异性抗体的两种检测方法比较[J].中国免疫学杂志，2017，33（2）：242-246，251.
[12] Qin W，Beck L H Jr，Zeng C，et al.Anti-phospholipase A2 receptor antibody in membranous nephropathy[J].J Am Soc Nephrol，2011，22（6）：1137-1143.
[13] Dai H，Zhang H，He Y.Diagnostic accuracy of PLA2R autoantibodies and glomerulary ataining for the differentiation of idiopathic and secondary membranous nephropathy：an updated meta-analysis[J].Sci Rep，2015，5：8803.
[14] Radice A，Trezzi B，Maggiore U，et al.Clinical usefulness of autoantibodies to M-type phospholipase A2 receptor（PLA2R） for monitoring disease activity in idiopathic membranous nephropathy（IMN）[J].Autoimmun Rev，2016，15（2）：146-154. [15]周广宇，张文龙，张博，等.老年膜性肾病患者抗M型磷脂酶 A2受体抗体检测的临床意义[J].中华老年医学杂志，2015，34（2）：144-146.
[16]黄俊，李剑文，梁鸣，等.血清抗磷脂酶A-2受体抗体滴度预测特发性膜性肾病的临床结局[J].广东医学，2017，38（9）：1348-1353.
[17] Segarramedrano A，Jatemescalante E，Carnicercáceres C，et al.
Evolution of antibody titre against the M-type phospholipase A2 receptor and clinical response in idiopathic membranous nephropathy patients treated with tacrolimus[J].Nefrologia，2014，34（4）：491-497.
[18] Ruggenenti P，Debiec H，Ruggiero B，et al.Antiphospholipase A2 receptor titer peedicts postriuximab outcome of membranous nephropathy[J].J Am Soc Nephrol，2015，26（10）：2545-2558.
[19] Francis J M，Beck L H Jr，Salant D J.Membranous nephropathy：a journey from bench to bedside[J].Am J Kidney Dis，2016，68（1）：138-147.
[20] Wei S Y，Wany Y X，Li J S，et al.Serum anti-PLA2R antibody predicts treatment outcome in idiopathic membranous nephropathy[J].Am J Nephrol，2016，43（2）：129-140.
[21] Bech A P，Hofstra J M，Brenchley P E，et al.Association of ANTI-PLA2R antibodies with outcomes after immunosuppressive therapy in idiopathic membranous nephropathy[J].Clin J Am Soc Nephrol，2014，9（8）：1386-1392.
[22] Cattran D C，Brenchley P E.Membranous nephropathy：integreting basic science into improved clinical management[J].Kidney International，2017，91（3）：566-574.
[23] Gupta G，Fattah H，Ayalon R，et al.Pre-transplant phospholipase A2 receptor autoantibody concentration is associated with clinically significant recurrence of membranous nephropathy post-kidney transplantation[J].Clin Transplant，2016，30（4）：461-469.
[24] Tomas N M，Beck L H Jr，Meyer-Schwesinger C，et al.
Thrombospondin type-1 domain-containing 7A in idiopathic membranous nephropathy[J].N Engl J Med，2014，371（24）：2277-2287.
[25] Cosio F G，Cattran D C.Recent advances in our understanding of recurrent primary glomerulonephritis after kidney transplantation[J].Kidney Int，2017，91（2）：304-314.
[26] Bech A P，Hofstra J M，Brenchley P E，et al.Association of anti PLA2R antibodies with outcomes after immunosuppressive therapy in idiopathic membranous nephropathy[J].Clin J Am Soc Nephrol，2014，9（8）：1386-1392.
[27] Kanigicherla D，Gummadova J，McKenzie E A，et al.Anti -PLA2R antibodies measured by ELISA predict longterm outcome in a prevalent population of patients with idiopathic membranous nephropathy[J].Kidney Int，2013，83（5）：940-948.
（收稿日期：2019-08-12） （本文編辑：张爽）
①河南中医药大学 河南 郑州 450000
通信作者：蔡岩岩
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15186056.htm
