骨髓增生异常综合征合并坏疽性脓皮病1例报道

来源:用户上传      作者:黄金娥 陈然

　　[摘要] 坏疽性脓皮病是一种少见的、非感染性的嗜中性皮肤病，是以皮肤破坏性溃疡为特征的反应性炎症性皮肤病，目前病因尚不明确，多种炎症因子刺激、中性粒细胞功能异常及遗传易感性等可能与此相关。皮损起初为炎性丘疹、水疱、脓疱或结节，后迅速破裂形成大的糜烂或溃疡，常伴有剧烈疼痛。坏疽性脓皮病可单独发病，也可伴系统损害性疾病，包括血液系统疾病、炎症性肠病、类风湿性关节炎及实体恶性肿瘤等，现对1例骨髓增生异常综合征合并坏疽性脓皮病的患者资料进行回顾报告，以增加对坏疽性脓皮病的认识。
　　[关键词] 坏疽性脓皮病;骨髓增生异常综合征;嗜中性皮病;自身炎症反应
　　[中图分类号] R551;R758.6          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2020）06-0162-03
　　[Abstract] Pyoderma gangrenosum is a rare and non-infectious neutrophilic dermatosis， or inflammatory or allergic dermatosis， featuring destructive skin ulcers. Its pathogenesis remains unclear， and skin stimulation from multiple inflammatory factors， abnormal neutrophil function and a genetic predisposition may associate with this malady. Inflammatory papules， blisters， pustules and nodules initially appear in skin lesions， which are immediately broken and form a major erosion or skin ulcer accompanied by severe pain. Pyoderma gangrenosum can occur independently or with diseases of other systems encompassing hematological diseases， inflammatory bowel disease， rheumatoid arthritis and malignant solid tumors. In this study， we retrospectively reported a case of myelodysplastic syndrome complicated with pyoderma gangrenosum with detailed clinical information for better understanding the disease.
　　[Key words] Pyoderma gangrenosum; Myelodysplastic syndrome; Neutrophilic dermatosis; Autoinflammatory response
　　壞疽性脓皮病是一种临床少见的、非感染性的嗜中性粒细胞性皮肤病，是一种无菌性的炎症性疾病，是所有嗜中性皮肤病中研究的最为深入的一种慢性皮肤病，其病因及发病机制尚不明确，目前认为本病可能属于免疫介导性疾病，患者有细胞免疫损伤和中性粒细胞功能障碍（如趋化性缺陷或反应过度）。临床表现为迅速发展的红斑、糜烂、溃疡，常伴有发热及剧烈疼痛[1]。坏疽性脓皮病可单独发病，也可作为综合征的一部分而合并系统损害或肿瘤，常见的是并发炎症性肠病、类风湿性关节炎、血液系统疾病及恶性肿瘤[2]。现有骨髓增生异常综合征合并坏疽性脓皮病1例，现报道如下。
　　1 临床资料
　　患者，男，36岁，因“间断发热5个月，间断气促4个月”于2018年3月5日收入长沙市中心医院结核科，因大量心包积液于2018年3月9日在B超引导下行心包穿刺置管术，因全血细胞减少于2018年3月15日转入血液科，完善相关检查，血常规：白细胞：6.01×109，红细胞：1.31×1012/L，血红蛋白：42 g/L，血小板：47×109/L，骨髓穿刺细胞学：骨髓增生明显活跃，粒系增生明显，原粒比值稍高，三系可见病态，MDS。染色体核型分析：47，XY，+8（15），MDS常见基因突变分析报告：ASXL 1基因上检测到一个无义突变：c.2893C>T（p.Arg965Ter）（杂合，突变频率10.2%），该突变被认为是与MDS相关的致病性改变，同时该突变与不良预后相关，考虑诊断为骨髓增生异常综合征RCMD。
　　2018年3月19日患者心包穿刺置管创口处无明显诱因出现局部红肿，大小约1 cm×1 cm，伴有疼痛，无破溃，无渗出，予拔除心包引流管，1周内患者创口迅速扩大，形成一圆形、直径约8 cm的紫红斑，中央破溃形成溃疡，有少许黄白色分泌物，溃疡与正常皮肤边界清楚，形成堤状隆起、紫红的水肿边缘，有明显触压痛，期间患者左侧胸壁疼痛剧烈，且间断伴有发热，给予抗感染、止痛、退热等对症支持治疗后，患者疼痛及发热未见明显好转，请皮肤科会诊后考虑坏疽性脓皮病可能，于2018年3月25日予甲泼尼龙琥珀酸钠 80 mg 每日1次静滴，患者疼痛及发热的症状明显好转，但溃疡的范围进一步扩大，于2018年3月28日达到13 cm×11 cm，有坏死渗出，创面基底红润，创面上下边有紫黑色脓疱，皮损下部大片皮肤肿胀、压痛，完善单纯疱疹Ⅰ/Ⅱ-IgG 13.20COl;单纯疱疹Ⅰ/Ⅱ-IgM<0.5COl;免疫球蛋白IgG、IgA、IgM测定：免疫球蛋白G 6.44 g/L;分泌物培养、血培养、G-GM实验、真菌涂片检查、狼疮、抗中性粒细胞胞浆抗体均示阴性。皮肤病理诊断：部分坏死伴大量脓细胞浸润，灶区鳞状上皮瘤样增生伴间质血管炎改变，符合坏疽性脓皮病（图1）。 　　于2018年3月30日加用丙种球蛋白[0.4 g/（kg·d）]联合甲泼尼龙琥珀酸钠 80 mg 每日1次静滴治疗，2018年4月4日皮损区红肿消退，溃疡面未再进一步扩大，无黄白色液体渗出，边缘无黑色脓疱，停丙种球蛋白，单用激素控制并逐渐减量，清洁换药后康复新液湿敷，2018年4月16日患者溃疡面积缩小，溃疡中间部分新生皮肤组织长出，表面清洁，无渗出，患者要求出院，予出院后继续口服泼尼松片 10 mg tid 治疗，皮肤科门诊随诊，2018年5月1日溃疡面完全消失，形成一约10 cm×11 cm大瘢痕，色沉，无明显脓性分泌物，泼尼松片逐渐减量，于2018年5月17日完全停用后皮损未再复发，于血液科继续原发病治疗。
　　2 讨论
　　骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组难治性的血细胞质、量异常的异质性后天性克隆性疾病，由于异常克隆细胞在骨髓中分化、成熟障碍，出现病态造血，在骨髓原位或释放入血后不久被破坏，从而引起无效造血，临床表现主要为一系或多系血细胞减少及相关症状[3，4]。目前骨髓增生异常综合征的病因尚不明确，造血干细胞的自噬缺陷可能在其发病机制中起到一定的作用[5]。
　　坏疽性脓皮病是由Burnsting、 Goeckerman 和 OLeary 于 1930 年首先描述，之后被大家陆续报道及认识，临床上比较少见，在欧美国家，其发病率在0.3～1/100000人年[6-8]。该病在临床上无特定诊断标准，组织病理亦无特异性，主要是根据其具有一定特征性的皮损形态，并排除其他可能因素来诊断，因此，临床上常易漏诊及误诊。根据PG的皮损形态可分为溃疡型、增殖型、脓疱型、大疱型[9]，本病例报告可分类为溃疡型，也是最常见的类型。
　　坏疽性脓皮病病因及发病机制尚未明确，目前所知的是与多种炎症因子刺激、中性粒细胞功能异常及遗传易感性等多种因素相关[10]。外伤刺激及过敏反应是其发病的重要诱因，此病例中，皮疹最开始发生的部位为心包穿刺置管处，即有皮肤创伤刺激，且发生于置管后10 d，初始为红肿，疼痛并不剧烈，不到1周的时间，迅速扩大形成以原始创伤部位为圆心的紫红斑并中央破溃形成溃疡，后溃疡面逐渐扩大，基底红润，伴坏死渗出，边缘有紫黑色脓疱，皮损下部大片皮肤肿胀、压痛，同时患者皮疹部位持续剧烈疼痛并反复发热，一般止痛药物效果不佳。最初考虑为创口部位感染，结核性或细菌性，因反复调整及升级抗生素效果均不佳，且皮损形态进一步发展，皮肤科会诊后考虑坏疽性脓皮病可能，完善的皮肤活检示部分坏死伴大量脓细胞浸润，灶区鳞状上皮瘤样增生伴间质血管炎改变，并排除了风湿结缔组织方面的疾病后，最终考虑诊断为坏疽性脓皮病。
　　有研究表明，坏疽性脓皮病常合并系统性疾病，在既往的多次文献报道中显示[11-13]，其最常并发的系统性疾病包括炎症性肠病、关节炎、血液系统恶性肿瘤、实体肿瘤等，坏疽性脓皮病的治疗包括系统药物治疗及局部治疗，系统药物治疗主要包括糖皮质激素、抗菌药物、免疫抑制剂、免疫调节剂等，糖皮质激素为最基础治疗，但需根据个体不同调整不同的治疗方案[14，15]，另局部治療也不能忽视，包括清洁换药，应用无黏性、非闭合性敷料[16]，为伤口提供适宜的愈合环境。本病例报道患者系统应用糖皮质激素治疗后效果欠佳，加免疫球蛋白冲击治疗5 d，并康复新液湿敷，皮疹逐渐好转，激素逐渐减量至停止。
　　因此，对于有骨髓增生异常综合征的患者，若出现迅速发展的皮疹，且伴有明显的疼痛及发热，除外考虑皮肤感染等相关性疾病外，需考虑坏疽性脓皮病的可能，并早期行皮肤活检，早期诊断，早期治疗，避免延误病情。
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　　（收稿日期：2019-07-30）
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