甲状腺功能亢进症合并低T3综合征1例分析并文献复习

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　　 【摘要】 目的：探讨甲状腺功能亢进症合并低T3综合征的临床特点，可予基层医师指导临床。方法：回顾在笔者所在医院住院的甲亢伴低T3综合征患者临床资料及诊疗经过。结果：该患者症状典型，及时就诊后甲亢诊断明确。在应激、肝损伤时伴发低T3综合征，诊断明确。治疗时积极保肝，治疗原发病，观察甲功，疗效不佳。结论：内分泌专科医师发现甲功异常患者，需详细询问病史，结合临床症状、体征，辅助检查的进一步评估判断，勿轻易定论。甲亢伴低T3综合征在临床并不少见。
　　 【关键词】 甲状腺功能亢进症; 正常甲状腺病态综合征; 低T3综合征
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.069 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）02-0-03
　　 Case Report and Literature Review the Hyperthyroidism Combined Low T3 Syndrome/LI Guimei.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（2）：-140
　　 【Abstract】 Objective：To explore the clinical features of hyperthyroidism complicated with low T3 syndrome，to help the primary doctors to guide clinical.Method：The clinical data of patient with hyperthyroidism disease complicated with low T3 syndrome in our hospital eas reviewed.Result：The patient’s symptoms were typical，and the diagnosis of hyperthyroidism was clear.Later low T3 syndrome was associated with stress and liver injury.The treatment was active liver protection，but the effect was poor.Conclusion：Endocrine specialists who find patients with abnormal thyroid function need to inquire about the medical history in detail，combine clinical symptoms and signs.They need to assist in further evaluation and judgment.Hyperthyroidism with low T3 syndrome is not uncommon in clinic.
　　 【Key words】 Hyperthyroidism disease; Euthyroid sick syndrome; Low T3 syndrome
　　 First-author’s address：The First People’s Hospital of Qujing，Qujing 655000，China
　　 一直以來甲状腺功能亢进症是基层内分泌科在临床上的常见病。目前临床研究表明，甲状腺自身无病变，但在严重系统性疾病、躯体损伤或精神紊乱，甲状腺激素水平可发生显著改变。血清中三碘甲状腺原氨酸（triiodothyro-nine，T3）水平降低、甲状腺素（thyroxine，T4）和促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）正常或降低，称之为低T3综合征（low T3 syndrome），又称正常甲状腺病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）或非甲状腺疾病综合征（nonthyroidal illness syndrome，NTI）[1-2]。然而甲亢合并低T3综合征的临床病例报道较少，同时在基层医院，因rT3开展的局限性，给内分泌专科医师诊断和治疗增加难度。现将近期在笔者所在医院住院的甲亢伴低T3综合征患者的诊疗经过行临床分析，给基层的临床医师一定经验指导。
　　1 病例介绍
　　 老年男性，1个月前无明显诱因出现心悸、多汗、消瘦，体重下降约8 kg，伴易饥多食，无烦渴、多饮、多尿，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热，无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛等不适。查体：一般可，神清，双眼无前突，目光炯炯有神，甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛，未闻及血管杂音，心肺腹（-），双手潮湿、平伸可见细震颤，双下肢无浮肿，腱反射亢进。辅助检查：甲功：TSH 0.05μIU/ml （参考值0.27～4.42 μIU/ml），
　　FT3 3.99 pmol/L（参考值3.1～6.8 pmol/L），FT4 32.16 pmol/L（参考值12～22 pmol/L），TT 31.5 nmol/L（参考值1.3～3.1 nmol/L），TT4 186.50 nmol/L（参考值66～181 nmol/L），彩超：甲状腺体积正常，左右叶可见多发结节，较大者为12 mm×6 mm，较小者为4 mm×3 mm，边界清，无包膜，内部回声不均匀，未见明显血流信号。
　　 2个月后患者因肝损伤住消化科，甲功：TSH 0.026 μIU/ml（参考值0.27～4.42 μIU/ml），FT3 2.94 pmol/L（参考值3.1～6.8 pmol/L），FT4 30.18 pmol/L（参考值12～22 pmol/L），TT3 0.8 nmol/L（参考值1.3～3.1 nmol/L），TT4 105.6 nmol/L（参考值66～181 nmol/L），rT3 352.38 ng/dl（参考值20～64 ng/dl），促甲状腺素受体抗体 0.8 U/L（参考值<12 U/L）。积极保肝治疗1周，同时予复查甲功提示：TSH 0.006 μIU/ml（参考值0.27-4.4.2 μIU/ml），FT3 3.9 pmol/L（参考值3.1～6.8 pmol/L），FT4 27.85 pmol/L（参考值12～22 pmol/L），TT3 0.62 nmol/L（参考值1.3～3.1 nmol/L），TT4 87.6 nmol/L（参考值66～181 nmol/L），rT3 367.08 ng/dl（参考值20～64 ng/dl）。 　　 病例分析该患者发病急，症状体征典型，据患者的起病时症状、体征及辅助资料均支持甲状腺功能亢进症的诊断，诊断结节性甲状腺肿伴甲亢，行吸碘率检查提示增高，高峰前移，查肝功、血常规正常，予甲巯咪唑片10 mg，口服，1次/d。患者出现肝损伤后，检查T3低，rT3增高。存在低T3综合征，予观察甲功，积极治疗原发病后，患者仍因病重死亡。
　　2 讨论
　　 甲亢，是因过多分泌的甲状腺激素，致使兴奋性上升、代谢性亢进的综合征[3]。临床表现多为心悸、多汗、多食但体重下降等，部分老年甲亢，症状不典型，表现为淡漠型甲亢，故易误诊[4]。但该患者症状典型，甲功、吸碘率检查支持甲亢。当前甲亢的治疗方式，包括抗甲状腺药物（ATD）、131I和手术治疗。一般首选ATD或131I治疗，但当甲亢合并甲状腺肿大，临床伴压迫或合并可疑恶性甲状腺结节的病例，需选择手术治疗。ATD可抑制甲状腺激素合成，同时一定程度上抑制免疫功能紊乱。临床上ATD治疗分初治期、减量期及维持期。当甲功正常后，测定T4水平做参考调整药物剂量，使用维持剂量。131I治疗GD的疗效明显优于ATD[5]，但甲减的发生率较高。对于甲状腺肿大有压迫症状或合并可疑恶性甲状腺结节的甲亢患者，应考虑手术治疗。ATD及131I治疗甲亢目前仍需结合患者的病情、合并症及患者的依从性等综合判断。
　　 该甲亢患者在应激、肝损伤伴发低T3综合时，容易误诊。根据详细的病史询问、相关检查，诊断明确。低T3综合征表现为T3水平降低，还可出现T4、TSH水平正常或降低，以及rT3水平正常或升高，而甲状腺本身并没有发生病变。其中血清T3浓度降低是该病的典型改变，病情严重者可以出现T4和FT4降低，TSH也可降低，现将伴有T4降低的病例称为低T3、低T4 综合征[6-7]。低T3综合征多见于重症感染、创伤和烧伤、严重的营养不良，或心、肝、肾、肺等多脏器功能衰竭的情况[8]。可能的原因如下：首先：重症感染时，组织缺氧导致内环境紊乱，直接或间接影响了下丘脑-垂体-甲状腺轴，使周围组织5'-脱碘酶的活性受到了抑制，由外环脱碘T4产生T3减少，但内环脱碘使T4向rT3转化，结果形成T3减少，rT3增多。代谢紊乱同时能影响甲状腺滤泡细胞的能量利用，致碘泵能障碍，甲状腺对TSH的反应性降低。其次：应激时，血中的多巴胺浓度升高，使得垂体功能降低，导致TSH、T3的水平降低。再次，应激时，血皮质醇水平增高，可抑制TRH的分泌，抑制TSH对TRH刺激的反应性;另外，应激时，血清与外周组织中可出现一种抑制因子，它可以抑制细胞摄取甲状腺激素，阻止T3与核受体的结合，从而抑制T4的作用[9]。
　　 T3参与机体的分解代谢，故低水平T3可减少机体基础代谢率、降低消耗、降低危重症时体内甲状腺素的代谢作用。在危重症或多脏器功能衰竭时，低T3综合征是人体的一种保护调节机制，是机体对应激等严重情况的适应性反应，这一异常多数是可逆的，且病情轻重与甲状腺激素改变大致平行。Martocchia等[10]报道FT3浓度的降低与疾病的严重程度有显著的相关性。
　　 本例患者既往诊断为甲亢，在病程中检查提示血糖高，出现肝损伤，表现为肝功能受损伴应激而再次入院，甲功提示为T3低，rT3水平升高，既往甲亢病史，服药中，现资料提示低T3综合征诊断明确。入院予积极保肝，治疗原发病，但效果欠佳。最近有研究表明，对重症患者进行积极的康复治疗，有助于甲状腺功能的恢复，避免低T3综合征的发生[11]。但不推荐甲状腺激素的补充治疗[12]。本例患者未使用甲状腺素替代治疗，与目前观点一致。本例患者积极治疗原发病，仍因病重死亡。临床上该类患者是否需要评估垂体、肾上腺功能，在应激情况下能否使用糖皮质激素拮抗应激仍需进一步查阅文献。
　　 甲状腺功能亢进症是T3、T4升高，而低T3综合征是T3、T4减低。临床甲功结果可以是T3、T4升高、正常或是减低，在临床工作中怎么发现和诊断这两个疾病，临床工作中易漏诊和误诊。综上所述，对于基层的内分泌科专科医师在临床工作中如果发现甲功异常患者，需详细询问病史，结合临床症状、体征，辅助检查的进一步评估判断，勿轻易定论。以增强诊断意识，减少误诊率，提高精准诊疗的水平。
　　参考文献
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