12例痛风合并全身炎症反应综合征病例回顾性分析

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　　 【摘 要】目的：通过病例分析，提高临床医生对痛风合并全身炎症反应综合征（SIRS）的认识。方法：收集云南省中医医院风湿科近1年来确诊的痛风合并全身炎症反应综合征患者12例，采用回顾性病例资料分析的方法分析其发病情况及临床特点。结果：12例痛风合并SIRS占痛风总例数的5.17%，病程长且均为男性。12例患者均符合SIRS标准，包括发热、心动过速、呼吸急促等临床症状，以及白细胞计数异常或C-反应蛋白明显升高等实验室指标异常。结论：SIRS常由各种严重损害因素引起，而痛风患者血尿酸水平持续升高，病程长和病情未得到有效控制容易诱发SIRS的发生，在临床上需引起医生的重视。
　　 【关键词】 痛风;全身炎症反应综合征;持续高尿酸;长病程
　　 随着社会经济的快速发展，人们饮食结构和生活方式的改变，我国高尿酸血症（hypenyuyicemia，HUA）和痛风的患病率逐年升高，且呈现年轻化趋势。中国HUA相关疾病诊疗多学科专家共识中提到，我国不同地区HUA患病率为5.46%～19.30%，痛风患病率为0.86%～2.20%[1]。一旦痛风发作，未接受规范治疗，往往会引起痛风性肾病、关节畸形及功能障碍，严重者并发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），危及生命。本文通过回顾性分析，对痛风并发SRIS的临床特点进行初步探讨。
　　1 资料与方法
　　1.1 病例资料 回顾性分析2017年1月至2017年12月云南省中医医院风湿科收治的232例原发性痛风患者（病程8～20年;男218例，年龄25～93岁;女14例，年龄48～89岁），对其临床资料进行整理。从患者的生命体征（体温、心率、呼吸、血压）、血液细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、免疫功能、痰培养、血清降钙素原（PTC）、白细胞介素-6（IL-6）、胸片、关节X线片，以及腹部超声等资料筛选分析。12例患者出现不同程度发热、心动过速、呼吸急促等临床症状，同时伴有白细胞计数（WBC）和C-反应蛋白（CRP）显著升高，IL-6水平增高等实验室指标异常，符合SIRS诊断标准，确诊为痛风合并SIRS。
　　1.2 诊断标准 采用1977年美国风湿病学会（ACR）制定的原发性痛风诊断标准[2]，除外肿瘤、肾衰竭、血液系统疾病，以及药物引起的继发性痛风。SIRS诊断标准采用1992年美国胸科医师学会和危重病医学会（ACCP/SCCM）及2001年欧美多专家补充修订的诊断要点[3-4]：①体温 > 38 ℃或 < 36 ℃;②心率 > 90次·min-1;③呼吸> 20次·min-1或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）< 32 mmHg（1 mm Hg ≈ 0.133 kPa）;④WBC > 12.0×109·L-1或< 4.0×109·L-1，或未成熟中性粒细胞> 10%;⑤CRP、PTC、IL-6增高;⑥高排低阻血液动力学指标、凝血功能紊乱、高糖血症，及器官功能障碍指标。诊断须具备上述至少3项[5]。
　　1.3 观察指标 分析整理12例痛风合并SIRS患者治疗前后WBC、血尿酸（UA）、CRP、PTC、IL-6水平变化情况，以及临床症状的改善情况。
　　2 结 果
　　2.1 患者基线资料 12例原发性痛风合并SIRS患者均为男性，年龄27～79岁，病程8～20年。具体临床特点见表1。
　　 12例患者WBC、血UA、CRP、IL-6水平明显升高;其中2例年迈者合并肺部感染（症状、体征、胸片和痰培养证实），PTC显著升高;其余10例未找到确切感染灶。本院尚未开展肿瘤坏死因子-α（TNF-α）检测。对WBC为21.44×109·L-1的患者进行骨髓穿刺检查，结果显示骨髓增生活跃，不考虑血液系统肿瘤。
　　2.2 并发症 12例痛风合并SIRS患者均有不同程度血肌酐升高、肾结石，其中7例合并高血压，4例合并高血压及糖尿病，3例合并高血压及冠心病（心脏支架术后），2例曾出现过消化道出血。
　　2.3 临床表现 12例患者均未接受规范控制血UA的治疗，UA > 580 μmol·L-1，持续在较高水平。临床表现为多关节慢性肿痛，多发痛风石，个别痛风石溃破不愈合，间歇性发热，体温> 38 ℃，心率> 90次·min-1，需要服用私人诊所粉状药物或泰国药娜沙（停药后症状加剧，服药后能快速减轻症状，考虑其中含有糖皮质激素类成分）控制症状。
　　2.4 发病机制 SIRS的发生与感染、严重创伤及各种代谢性损伤密切相关，机体在上述感染性或非感染性因素刺激下，免疫防御机能受损，体内促炎与抗炎功能失调，大量炎症细胞被激活，其中最核心的炎症介质有IL-6和TNF-α[6-7]。上述炎症介质一方面激活粒细胞，引起内皮细胞损伤，血小板聚集;另一方面进一步激活其他炎性细胞，形成“炎症瀑布效应”，导致机体广泛组织细胞损伤—SIRS[8]。中医学认为，SIRS的病机与“瘀、毒”相关，患者长期饮食不节，过食肥甘厚味或饮酒，导致脾胃运化失司，湿浊内生，进而影响肾的降浊功能，湿浊滞留郁而化热;久病必瘀，久病入络，则瘀血、热毒阻碍气机升降，流注经络、关节，痹阻脏腑经脉致病[9]。
　　2.5 治療与转归 中医活血化瘀和清热解毒法可改善病情，现代研究也一致认为，中医疗法有拮抗内毒素及IL-1、TNF-α的作用[7，10]。上述12例患者均给予静滴疏血通注射液、注射用炎琥宁治疗。合并感染者，均按照病原学检查结果加强抗感染;长久依赖激素者，局部穴位注射曲安奈德注射液;有高血压、糖尿病、冠心病及消化道等基础疾病者，积极监测并处理。经过7～10 d治疗，12例患者病情均得到有效控制，WBC、CRP及IL-6水平明显下降，血UA值也有所降低，2例合并肺部感染者PTC恢复正常。见表2。 　　3 讨 论
　　 SIRS是机体遭受各种严重伤害因素（感染或非感染）时出现的一种过度应激反应临床过程，其含义比脓毒血症更广泛。大量研究资料证实，感染及各种创伤，可通过不同途径激活体内单核巨噬细胞，释放TNF-α和IL-6、IL-1等促炎症介质，参与机体防御反应。而这些促炎症介质又进一步诱导其他细胞产生另外的细胞因子或炎症介质，使体内炎性因子形成瀑布效应，炎症反应不断扩大，超出机体代偿能力，引起广泛的组织细胞损伤[11]。在疾病发展过程中，TNF-α和IL-6平行上升，因此动态监测TNF-α和IL-6水平对观察SIRS的发生、发展以及预后有重要意义[12]。国外一项研究显示，导致SIRS的感染因素和非感染性因素大约各占一半，其中代谢性疾病所占比例较小[13]。
　　 痛风是一种代谢性疾病，近年来一些体外研究显示，单核巨噬细胞在单尿酸钠结晶刺激下，也可产生一系列促炎症因子，尤其是IL-1、IL-6，在痛风炎症启动、进展及缓解中发挥作用[14-15]。未经规范治疗的痛风患者，血UA持续在高水平状态，可反复刺激体内单核巨噬细胞，致使促炎症介质长期释放，形成多关节肿痛长久得不到缓解的慢性炎症过程，这对慢性痛风而言是一种持续的创伤[16];加上不规律应用激素类药物，极易出现激素戒断综合征，诱导更多的细胞因子及炎症介质释放，引发“炎症瀑布效应”[17];此时患者肾上腺皮质功能减退，免疫功能降低以及感染易感性增加等因素，均为SIRS的发生创造了条件。上述痛风并发SIRS的12例患者中，有明确感染灶者2例，其余10例未发现明确感染灶，从治疗效果上也得到证实。所以临床上对于病程长的慢性痛风患者，特别是未正规治疗的长期高尿酸状态，实验室检查出现CRP及IL-6水平明显升高者，应高度警惕SIRS的发生。作为临床医生，做好HUA和痛风的健康教育至关重要。目前，由痛风引发的SIRS未见报道，本文就痛风合并SIRS的发病情况、临床特点及发生机制进行初步分析，目的是引起临床医生的重视，进一步研究探索其确切的发生机制，寻求更加有效的防治对策，降低其发生率。
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　　收稿日期：2019-05-24;修回日期：2019-07-18
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