床边超声测定检查在危重症患者液体复苏的应用价值研究

来源:用户上传      作者:关远志　刘世专　张海晖　赖以玲　陈时松

　　[摘要] 目的 探討床边超声检查对危重症患者液体复苏的指导意义。 方法 选取 2018年3月～2019年7月收治的80例危重症患者作为研究对象，随机将研究对象分为床边超声组和对照组两组，每组各40例。床边超声组采用床边超声的测定参数值进行指导危重症患者的液体复苏治疗，对照组患者选择脉搏指示剂持续心排血量法（PICCO）对患者液体复苏治疗予以相关指导。两组患者均在早期进行液体复苏治疗，且均进行有效的综合治疗，最后比较患者液体复苏前后下腔静脉（IVC）内径、呼吸变异指数（RVI）、左室舒张末期容积（LVEDV）;同时比较患者血管外肺水指数（EVLWI）、液体复苏前后的胸腔内血容量指数（ITBVI）、中心静脉压（CVP）以及两组患者液体复苏前后的心率、收缩压及舒张压、液体复苏治疗后各时间点即治疗后6 h、12 h、24 h的达标率。 结果 患者进行液体复苏后，其中床边超声组的各参数除RVI均升高，两组患者的心率、收缩压及舒张压在复苏前差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者心率在复苏6 h后较复苏前明显下降，收缩压、舒张压较复苏前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。复苏24 h，床边超声组心率明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对危重症患者进行液体复苏采用床边超声具有重要的指导作用。
　　[关键词] 床边超声;危重症患者;液体复苏;PICCO
　　[中图分类号] R445.1;R459.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）07-0094-03
　　Application values of bedside ultrasound for fluid resuscitation in critically ill patients
　　GUAN Yuanzhi1 LIU Shizhuan1 ZHANG Haihui1 LAI Yiling2 CHEN Shisong1
　　1.Department of Critical Care Medicine， Yangchun People’s Hospital in Guangdong， Yangchun   529600， China; 2.Department of Ultrasonography， Yangchun People’s Hospital in Guangdong， Yangchun   529600， China
　　[Abstract] Objective To investigate application values of bedside ultrasound for fluid resuscitation in critically ill patients. Methods Eighty critically ill patients admitted in our hospital from March 2018 to July 2019 were selected as subjects. They were randomly divided into the bedside ultrasound group and the control group， with 40 in each group. In the bedside ultrasound group， fluid resuscitation was conducted based on ultrasound parameters from a bedside examination in critically ill patients. Those in the control group underwent fluid resuscitation based on the test results of a pulse indicator continuous cardiac output（PICCO） system. The early intervention of fluid resuscitation was performed in the two groups in condition of an effectively comprehensive treatment. The inner diameter of the inferior vena cava（IVC）， respiratory variation index（RVI）， left ventricular end-diastolic volume（LVEDV） before and after fluid resuscitation were compared. The extravascular lung water index（EVLWI）， intrathoracic blood volume index（ITBVI）， central venous pressure（CVP）， heart rate（HR）， systolic blood pressure（SBP） and diastolic blood pressure（DBP） before and after fluid resuscitation， and effective rates at 6， 12 and 24 h after fluid resuscitation were compared between the two groups. Results All ultrasound parameters except for RVI were elevated in the bedside ultrasound group after fluid resuscitation. However， there were no significant differences in baseline HR， SBP and DBP between the two groups（P>0.05）. The two groups presented decreased HR and increased SBP and DBP at 6 h after fluid resuscitation compared with the baseline data， with statistically significant differences（P<0.05）. The bedside ultrasound group presented better HR than the control group at 24 h after resuscitation， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Bedside ultrasound is of great significance for clinical guidance of fluid resuscitation in critically ill patients. 　　[Key words] Bedside ultrasound; Critically ill patients; Fluid resuscitation; Pulse indicator continuous cardiac output
　　危重症患者因血流动力学不稳定故而多会因液体复苏不及时而出现休克和死亡。通过积极有效的早期液体复苏，可以显著降低器官的损害，及时纠正血容量的缺乏，有效恢复患者的组织灌注，因此正确的监督和指导液体复苏成为拯救危重症患者的重要工作内容，临床上传统方式是运用中心静脉置管的方式检测中心静脉压、血流动力学指数等，但因其是有创操作，容易带来出血、感染等并发症，且中心静脉压受影响因素较多，为压力参数，对容量复苏指导意义较为有限，因而选用超声检查避免有创操作的缺点，监测患者的各项血流动力学指标参数，超声检查可重复且无创，因此，在本次研究中，主要选取早期液体复苏治疗的危重症患者为对象，探讨床边超声方式指导的价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2018年3月～2019年7月本院收治的危重症患者80例作为本次的实验研究对象，其中，床边超声组中，患者年龄（63.10±3.66）岁，男30例，女10例;重症肺炎25例、MODS 12例、其他3例。对照组中，患者平均年龄（62.10±5.73）岁，男26例，女14例;重症肺炎27例、MODS 11例、其他2例。两组的临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 纳入与排除标准
　　纳入标准：危重症且年龄≥18岁但<90岁的患者。排除标准：生命指标严重下降且随时需抢救可能的;参数数据不全或丢失;年龄不在上述范围患者，正处于妊娠期的女性或者处于哺乳期的女性，存在慢性疾病患者。将本次研究申请递于医院伦理会，审核通过，患者家属研究知情，在同意书上自愿签字。
　　1.3 实验方案
　　1.3.1 仪器  床边超声仪器采用迈瑞M7床边便携式彩色多普勒超声仪，对于腹部检测，设置超声探头频率为3.5 MHz，对于心脏检测，设置其探头频率<8 MHz;应用心电监护仪（飞利浦生产，型号MP20）进行心电监护，同时对患者予以PICCO监测。
　　1.3.2 方法  随机将研究对象分为床边超声组和对照组两组，每组各40例。床边超声组采用床边超声的测定参数值进行指导危重症患者的液体复苏治疗，取平卧位，测量IVC内径、运用M型超声下测量IVC的最大及最小值以及LVEDV。并计算RVI，RVI=[（IVCmax-IVCmin）/IVC max]×100%，以RVI為18%为界点，将其作为液体后反应情况判断，有反应：>18%，无反应：≤18%。为保证准确性，均采取平均值表示。对照组患者选择脉搏指示剂持续心排血量法（PICCO）对患者液体复苏治疗予以相关指导，需留置股动脉PICCO导管及锁骨下深静脉导管，记录ITBVI、EVLWI及CVP。
　　1.4 观察指标
　　超声检查的各项参数包括5个，分别为IVC、RVI、LVEDV、ITBVI及EVLWI值;于复苏前及复苏后6 h、12 h、24 h分别记录两组患者心率、收缩压、舒张压。
　　1.5 统计学方法
　　研究处理软件为SPSS22.0分析数据，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验;多时点比较采用单因素方差分析;计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 床边超声组各超声参数在危重症患者液体复苏的前后比较
　　CVP、IVCmax、IVCmin、LVEDV、EVLWI指标比较，床边超声组患者各水平均有所升高（P<0.001），而RVI有所下降（P<0.001），见表1。
　　2.2两组患者心率、收缩压、舒张压比较
　　复苏前，两组患者的心率、收缩压及舒张压比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者心率复苏6 h后较复苏前明显下降，收缩压及舒张压较复苏前明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组心率复苏24 h明显差于床边超声组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 治疗后两组不同时间点达标率对比
　　液体复苏治疗后达标率对比，床边超声组患者在12 h及24 h时间点均明显高于对照组（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　危重症患者的入院首选治疗就是尽快进行液体复苏，患者若能早期进行液体复苏，其病死率则会大为降低，液体复苏尤其在感染性休克、微循环障碍的患者中具有重要作用[1，2]。患者通过液体复苏治疗，可有效改善体内代谢失衡，维持血容量，组织器官可以避免缺血缺氧引发死亡[3，4]。液体复苏的重要意义已经在临床的实际应用中得到证实，患者在经历感染性休克后预后可明显改善，因此在延长危重症患者生存期方面具有重要意义[5，6]。
　　实际的临床工作中，液体复苏是一项困难的工作，患者体内血容量不足以维持机体内生命需要，患者很快便会因缺血缺氧而表现出休克状态，组织的损害也会逐步加深[7];患者若液体复苏过量，体内循环血容量过多，心脏负荷增加，急性心力衰竭等急性病容易发生，患者的治疗更加困难[8]。此外，危重症患者多合并休克及全身炎症性反应综合征，患者若发生休克，其全身表现会逐步凸显出来，表现为机体稳态失衡，如心率加快、尿量减少等，但由于休克开始时往往症状不明显，因此应尤为注意休克发生的早期。临床工作中，对危重症患者进行液体复苏最大的障碍在于循环系统的障碍。临床进行液体复苏主要是为解决机体组织器官缺血缺氧以及必要的营养物质等问题。因此，液体复苏能否成功取决于对于患者血流动力学的实时监测和把握[9]。 　　对于患者血流动力学的实时监测和把握临床上多采用PICCO的方式，其主要的优点在于可以转变监测方式，包括两种，即动脉脉搏曲线分析、肺部温度稀释对患者血流动力学指标予以监测[10]。同时，PICCO对患者的创伤小，血流动力学参数较为全面。已经有临床研究证实，对重症监护患者施行液体复苏采用PICCO可以缩短其在ICU的住院时间[11]。
　　虽然液体复苏具有极其重要的治疗作用，但因危重症患者大多数血流动力学不稳定，身体情况并不客观，因此患者的诊断和治疗便不容乐观[12]。PICCO虽然可以较为准确地反映血流动力学参数，但毕竟是一项有创操作，稍有不慎便会引发感染等并发症，加重患者的病情[13]。超声检查便可以解决上述存在的问题，超声检查是一项非侵入性的辅助检查手段。床边超声主要优点在于无创伤性，患者的一些血流动力学指数均可以通过床旁超声监测得知。床边超声的另一优点在于床边，因避免转入超声检查室而耽搁患者的治疗，因此床边超声很好地解决这一问题，患者可以持续接受超声检查，实时监测患者的各项指标参数，对于恢复患者的缺血缺氧状况可以明显改善，加之床边超声可以反复检测，对于出现的指标参数的异常可以随时调整治疗方案[14-15]。危重症患者若在液体复苏治疗中可以在床边超声的监测下，治疗效果提升十分明显。
　　本次研究中发现，对于危重症患者液体复苏治疗中，应用PICCO、床边超声引导，除RVI外，其他指标水平均有所升高，对患者治疗6 h后血压水平改善观察，结果显示，患者收缩压、舒张压均明显改善，表明危重症患者早期液体复苏治疗均能够有效改善患者血流动力学参数，缓解患者组织器官的缺血缺氧状况。但值得注意的是，对治疗后患者在不同时间的达标率数据分析，发现与PICCO方式指导患者比较，应用床边超声指导液体复苏治疗患者效果更理想。因此可以说明在重症患者液体复苏治疗中采用床边超声可以有效指导患者。同时，因本次研究中时间短、样本少，有局限性，望在今后研究中深入探讨。
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　　（收稿日期：2019-09-29）
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