床边超声对新生儿先天性消化道畸形的诊断价值

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　　【摘要】 目的 探究床边超声对新生儿先天性消化道畸形的诊断价值。方法 回顾性分析7518例新生儿科患儿， 根据临床症状筛查出怀疑有消化道畸形患儿245例， 患儿均采用便携式床边超声设备进行检查并作出初步诊断。分析确诊患儿的消化道畸形种类， 并以手术检查结果为金标准， 分析床边超声检查的诊断效能。结果 新生儿科7518例患儿中发现245例可疑病例， 最终手术确诊例数为114例。消化道畸形种类：肛门闭锁32例， 巨结肠30例， 胆道畸形12例， 肠旋转不良12例， 回肠闭锁10例， 肥厚性幽门梗阻6例， 肠重复畸形4例， 食管裂孔疝2例， 十二指肠闭锁2例， 环形胰腺2例， 肛瘘2例。245例可疑病例经手术检出阳性114例， 阴性131例。床边超声检查结果显示：阳性108例， 阴性137例;漏诊18例， 误诊12例;诊断符合率为87.76%（215/245）， 灵敏度为84.21%（96/114）， 特异度为90.84%（119/131）， 阳性预测值为88.89%（96/108）， 阴性预测值86.86%（119/137）。结论 床边超声对新生儿先天性消化道畸形的诊断具有很高的价值， 且安全、可重复使用， 可作为临床筛查及诊断的首选方法， 值得推广并且应用。
　　【关键词】 床边超声;新生儿;先天性消化道畸形;诊断价值
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.024
　　先天性消化道畸形是新生儿比较常见的畸形之一， 且因二胎开放后高龄产妇增多及环境污染等影响， 发病率呈逐年上升趋势。腹胀、呕吐、黄疸不退、哭闹、生后无排便等为常发症状。其他内科疾病也会出现类似症状， 容易发生误诊或漏诊， 延误最佳治療时机， 尤其新生儿的身体素质偏弱， 且很多是早产儿或者低体重儿， 各器官功能尚未发育完全， 一旦治疗不及时， 极其容易并发代谢、循环等一系列全身性疾病， 甚至会危及到新生儿生命。因此， 及早诊断、治疗是关键， 而可靠的诊断则是治疗的前提。因新生儿受院感或病情的限制， 经常无法到超声科检查， 所以， 基本上采取床边检查的方式， 本文主要分析床边超声对新生儿先天性消化道畸形的诊断价值， 研究过程及结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 回顾性分析2018年1月～2019年12月本院新生儿科收治的7518例患儿， 根据临床症状筛出怀疑有消化道畸形患儿245例， 最终确诊病例114例， 唇腭裂除外。确诊患儿日龄1～27 d， 平均日龄（10.6±3.7）d;男女比例为10∶7;其中86例足月儿， 26例早产儿， 2例过期产儿;新生儿体重1300～3800 g。新生儿均出现腹胀、呕吐、黄疸不退、哭闹、生后无排便或血便等症状。
　　1. 2 方法 使用Mindray公司的M9cv便携式超声诊断仪患儿进行床边超声检查， 腹部探头频率为1～5 MHz， 高频探头频率为4～12 MHz， 选定小儿的腹部的条件进行检查。在检查前， 根据临床怀疑的疾病情况， 必要时新生儿需要停止饮水和饮食， 一般禁食和禁水的时间为90～120 min或更久。体位多采用仰卧位， 适当采用右侧卧位或左侧卧位。先观察患儿腹部及皮肤情况， 是否有腹胀、黄染等。腹部探头穿透力强， 扫查面广， 对深部的病变敏感性高， 对异常病灶的整体观擦及分辨与邻近脏器的关系有优势， 但高频探头分辨率高， 对细小结构如胆囊壁、肠管壁等敏感性较腹部探头高， 所以， 宜同时选用两种探头检查。先选用腹部探头对患儿进行整个腹部进行扫查， 观察肝、胆、肾、膀胱、胃腔、肠管的情况， 是否有腹腔积液等， 检查的同时感受腹肌张力， 利用腹部探头检查完毕后改用高频探头进一步扫查。先全面扫查， 再重点扫查可疑的异常部位， 当病灶较小时， 可采用放大功能， 可以更清晰的显示病灶。当怀疑十二指肠或幽门梗阻时， 观察新生儿胃部是否扩张， 并且在检查幽门时停留约5 min或以上， 密切观察胃液通过及幽门管的开放情况， 还需要密切观察胃肠走形和蠕动情况等[1]。检查完毕， 要对病灶的位置、累及范围以及邻近肠管情况做详细记录。
　　1. 3 观察指标 分析确诊患儿的消化道畸形种类， 并以手术检查结果为金标准， 分析床边超声检查的诊断效能， 计算其灵敏度、特异度、诊断符合率、阳性预测值及阴性预测值。
　　2 结果
　　2. 1 消化道畸形种类分析 新生儿科7518例患儿中发现245例可疑病例， 最终手术确诊例数为114例。消化道畸形种类：肛门闭锁32例， 巨结肠30例， 胆道畸形12例， 肠旋转不良12例， 回肠闭锁10例， 肥厚性幽门梗阻6例， 肠重复畸形4例， 食管裂孔疝2例， 十二指肠闭锁2例， 环形胰腺2例， 肛瘘2例。见表1。
　　2. 2 新生儿先天性消化道畸形的超声诊断效能分析245例可疑病例经手术检出阳性114例， 阴性131例。床边超声检查结果显示：阳性108例， 阴性137例;漏诊18例， 误诊12例;诊断符合率为87.76%（215/245）， 灵敏度为84.21%（96/114）， 特异度为90.84%（119/131）， 阳性预测值为88.89%（96/108）， 阴性预测值86.86%（119/137）。见表2。
　　3 讨论
　　新生儿先天性消化道畸形在出生缺陷中排前三位， 目前发病机制尚不明了。消化道发育开始于胚胎期 4～8周， 此时多种原因尤其感染可引起消化道发育障碍[2]。另外， 近年来， 大量的调查研究结果显示， 胎儿消化道畸形的发生与母亲年龄、吸烟或被动吸烟史、不良妊娠史、胎龄等均具有相关性[3]。患有消化道畸形的患儿临床表现较多， 但主要为腹胀、呕吐， 黄疸、血便、生后无排便、哭闹、呼吸困难等， 如果不及时治疗， 严重影响新生儿的正常生长发育， 甚至威胁其生命。因此， 需要及时采取科学且有效的诊断以及治疗措施， 改善新生儿预后。目前， 诊断新生儿先天性消化道畸形的方法较多， 并且有很多类型的消化道畸形可以在产前进行诊断[4]。例如：在产前发现双泡征、羊水过多、肠管异常扩张等， 此时需要高度警惕， 新生儿患有先天性消化道畸形的可能性较大;同时， 腹腔囊性包块产前的检出率也比较高， 但要分辨来源， 产后的准确率较产前高。无论新生儿在产前检查中是否怀疑先天性消化道畸形， 出生后出现腹胀以及呕吐等上述症状时， 家长都应及时带患儿就医， 进行相关检查。对新生儿先天性消化道畸形检查， 在产后可采取的措施有X线平片、造影、CT、肛门直肠指检、直肠黏膜穿刺活检等。存在消化道畸形的患儿中， 早产及低体重也较常见， 所以整体的器官发育相对较差， 因而多需要在新生儿科温箱中接受监护， 甚至需要呼吸机等仪器支持生命， 所以这些患儿最好能在床边完成检查， 床边检查还可以减低新生儿医院感染的风险。因此， 使用床旁超声对新生儿先天性消化道畸形进行诊断就具有重要的意义。 　　目前， 床旁超声被已被广泛应用， 使超声工作能够真正的走向临床， 与各科室密切配合， 发挥出超声的积极作用， 提高便利性和及时性。目前很多临床科室都配备有专用的床旁超声仪， 部分临床医生也基本掌握一些简单的操作和普通声像图的意义， 这更进一步推动了床旁超声的使用。超声医生在床旁检查的过程中， 与临床医生之间的交流的机会大大增加， 对患儿的临床病史及其他检验检查结果了解更清晰， 从而提高了診断的准确率。另外， 现在很多床旁超声诊断仪配有优质的高频率探头， 这为疾病的检查提供有利的技术条件， 大大提高阳性病例的检出率。本研究证明， 床边超声对新生儿先天性消化道畸形的诊断灵敏度及特异度都达到了相当高的水平。
　　虽然床旁超声检查新生儿先天性消化道畸形的准确率较高， 但在临床上还是会出现误诊或漏诊等情形。发生误诊、漏诊的原因可以总结为以下几点：①新生儿因疾病的影响， 可出现哭闹， 无法配合检查， 另外哭闹导致大量气体进入胃腔， 从而影响超声的观察， 导致漏诊;②检查前准备不足：例如， 怀疑胆道闭锁的新生儿没有做好空腹的准备或者空腹时间不足， 则会导致误诊;③观察时间不足：例如在检查一个怀疑肥厚性幽门梗阻的患儿时， 只观察1～2 min就草草做出诊断， 忽略了幽门管结构、胃肠蠕动以及幽门管的开放状态等都是诊断所需观察的重要指标[5]， 因为没有观察到上述指标而导致误诊或漏诊;④每个医生的诊断水平参差不齐， 经验缺乏， 或者没有采取多体位观察， 也是误诊或漏诊的一种原因。
　　要解决上述问题， 在整个检查中需要注意以下几点：①由于新生儿无法配合医生， 故而对医护人员的要求较高， 需要有丰富的经验和熟练的操作技巧， 存在疑问时积极请上级医师进行会诊;如果第一次检查时无法确诊， 可以对其使用解痉或镇静药物， 待新生儿状态稳定之后再次检查[6];②检查前做好充分的准备， 例如， 观察怀疑胆道闭锁的患儿时， 空腹时间至少2 h以上， 甚至4 h或更久， 以便胆囊有足够的充盈时间;③观察时间需要达到5 min以上， 特别是在怀疑幽门梗阻的患儿， 要用足够的时间观察胃及幽门管的蠕动情况;④对低年资医师进行专项业务培训， 经考核达到一定诊断水平时才可以独立操作。
　　手术是治疗新生儿先天性消化道畸形的主要手段， 随着外科技术的发展， 目前基本上采用腹腔镜的方式进行。在消化道畸形患儿中， 早期合理利用超声进行诊断、积极手术治疗是改善患儿预后的重要影响因素[7， 8]。总之， 对于先天性消化道畸形患儿， 要高度关注其临床症状的差异性， 对患儿的病情要进行及时、准确的诊断和评估， 为早期开展手术治疗、减少术后并发症提供有力的支持[9]。
　　新生儿本来就处于一个体质比较弱的阶段， 尤其是患有先天性消化道畸形的新生儿。使用床旁超声检查不仅可以提高检查的便捷性、安全性， 减轻新生儿痛苦程度， 还能够免去新生儿到超声室检查等待及运送的时间， 有效优化检查流程。纵观本研究得出的结果， 提示超声对新生儿先天性消化道畸形有较高的诊断效能， 因此能够得到比较可靠的检查结果， 为临床治疗提供可靠依据。在检查结果可靠性的基础上， 实现早治疗、提高疗效果， 减轻甚至消除先天性消化道畸形对新生儿产生的危害。
　　综上所述， 床边超声对新生儿先天性消化道畸形的诊断具有很高的价值， 且安全、可重复使用， 可作为临床诊断新生儿先天性消化道畸形的首选方式， 值得推广。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2020-01-16]
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