普萘洛尔联合奥曲肽对肝硬化上消化道出血患者血流动力学及止血效果的影响

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　　[摘要]目的 上消化道出血是肝硬化常見并发症，其治疗一直是临床关注的重点问题，本研究选用普萘洛尔联合奥曲肽治疗，探讨其在肝硬化上消化道出血患者中的应用。方法 选取2017年3月～2019年6月我院收治的66例肝硬化上消化道出血患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（n=33）和观察组（n=33）。对照组采用奥曲肽治疗，观察组采用普萘洛尔联合奥曲肽治疗，比较两组胃左静脉、脾静脉、门静脉指标及止血效果。结果 观察组治疗后胃左静脉内径及分流指数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后脾静脉及门静脉内径、血流量低于对照组，平均速度高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组的止血时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后2 d后再出血率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用普萘洛尔联合奥曲肽治疗肝硬化上消化道出血可缩短止血时间，降低治疗后2 d再出血率，改善患者胃左静脉、脾静脉及门静脉指标。
　　[关键词]肝硬化;上消化道出血;普萘洛尔;奥曲肽;止血效果
　　[Abstract] Objective Upper gastrointestinal bleeding was a common complication in liver cirrhosis， and its treatment has always been a key clinical concern. In this study， Propranolol combined with Octreotide was used to explore its effect in patients with liver cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding. Methods Sixty-six patients with liver cirrhosis accompanied with upper gastrointestinal bleeding who were treated in our hospital from March 2017 to June 2019 were selected as the research subjects. They were divided into control group （n=33） and observation group （n=33） according to the random number table method. In the control group， Octreotide was used， and in the observation group， Propranolol combined with Octreotide was applied. The indexes of left gastric vein， splenic vein， portal vein and hemostatic effect of the two groups were compared. Results The diameter of the left gastric vein and the shunt index in the observation group after treatment were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The diameter and blood flow of the splenic vein and portal vein in the observation group were lower than those in the control group， and the average speed was higher than that in the control group， with statistical differences （P<0.05）. The hemostatic time in the observation group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The re-bleeding rate two days after therapy in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The use of Propranolol combined with Octreotide in the treatment of upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis can shorten the hemostatic time， reduce the re-bleeding rate after two days， and improve the indexes of the left gastric vein， splenic vein and portal vein of patients.
　　[Key words] Liver cirrhosis; Upper gastrointestinal bleeding; Propranolol; Octreotide; Hemostatic effect 　　肝硬化是一种慢性进行性肝病，指患者肝细胞坏死后，残存肝细胞结节再生、结缔组织增生、纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏、假小叶形成，出现肝脏变性及硬化[1-2]。该病多由肝炎病毒引起，患者发病后，早期症状轻微，常使患者忽视病情，病情进展后，肝功能损害严重，导致门脉高压，使多系统受累，引起肝性脑病、癌变、脾功能亢进、上消化道出血等严重并发症[3-4]。其中上消化道出血最常见，对患者危害严重，有一定致死率;临床治疗虽可有效止血，但超过半数患者会再次出血，严重威胁患者生命安全[5]。虽然内镜下曲张静脉套扎或硬化剂、组织胶注射治疗降低了该病的致死率，但药物治疗对预防再次出血仍有重要意义[6]。普萘洛尔与奥曲肽是两种常用药物，本研究选取66例肝硬化上消化道出血患者，探讨普萘洛尔联合奥曲肽在肝硬化上消化道出血患者中的应用，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年3月～2019年6月我院收治的66例肝硬化上消化道出血患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（n=33）和观察组（n=33）。对照组中，男16例，女17例;年龄41～76岁，平均（47.32±4.15）岁;肝硬化病程2～10年，平均（4.87±1.14）年;出血量700～1200 ml，平均（946.21±191.14）ml。观察组中，男18例，女15例;年龄42～75岁，平均（47.45±4.23）岁;肝硬化病程2～9年，平均（4.85±1.03）年;出血量700～1100 ml，平均（948.35±186.47）ml。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。
　　1.2纳入及排除标准
　　纳入标准：①符合相关诊断标准[7];②患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并胃黏膜病变、消化性溃疡等非食管胃底静脉曲张破裂出血者;②合并低血压者;③合并哮喘、过敏性鼻炎者;④严重器官衰竭者;⑤表达障碍或精神疾病者。
　　1.3方法
　　两组均给予输血、补液、抑胃酸、调节水电解质酸碱平衡等常规治疗。对照组将0.1 mg醋酸奥曲肽注射液（辽宁诺维诺制药股份有限公司，生产批号170217）与20 ml生理盐水混合，对患者静脉推注，随后以0.25 mg/h的剂量维持静脉滴注72 h。观察组的奥曲肽用法同对照组，另外给予患者盐酸普萘洛尔片（广州白云山医药集团股份有限公司白云山制药总厂，生产批号170120）口服，10 mg/次，3次/d。治疗中，监测患者心率，并调整用药剂量，维持患者心率50～60次/min。两组均连续治疗2周。
　　1.4观察指标
　　采用飞凡超声诊断仪（飞利浦公司，Envisor HD型）测量治疗前及治疗2周时患者的胃左静脉指标、脾静脉指标、门静脉指标，探头频率3.5 MHz，比较两组止血效果，①胃左静脉指标包括内径、分流指数。②脾静脉指标包括内径、血流量、平均速度。③门静脉指标包括内径、血流量、平均速度。④止血效果通过止血时间及2 d后再出血率评估。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组治疗前后胃左静脉指标的比较
　　治疗前，两组的胃左静脉内径和分流指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组的胃左静脉内径和分流指數低于治疗前，观察组的胃左静脉内径及分流指数低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组治疗前后脾静脉指标的比较
　　治疗前，两组的脾静脉内径、血流量、平均速度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组的血流量低于治疗前，平均速度高于治疗前，观察组的脾静脉内径、血流量低于对照组，平均速度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组脾静脉内径低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组的脾静脉内径低于治疗前，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.3两组治疗前后门静脉指标的比较
　　治疗前，两组的门静脉内径、血流量、平均速度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组的门静脉内径低于治疗前，平均速度高于治疗前，观察组的门静脉内径、血流量低于对照组，平均速度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组血流量低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组血流量低于治疗前，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
　　2.4两组止血效果的比较
　　观察组的止血时间为（23.38±4.91）h，对照组的止血时间为（33.69±4.74）h，观察组止血时间短于对照组，差异有统计学意义（t=8.678，P=0.000）;观察组的2 d后再出血率为6.06%（2/33），对照组的2 d后再出血率为30.30%（10/33），观察组2 d后再出血率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.519，P=0.011）。
　　3讨论
　　肝硬化上消化道出血可由多种因素引起，包括胃肠黏膜糜烂、食管胃底静脉曲张、自身凝血功能障碍等因素[8-9]。除此之外，肝源性溃疡、门脉高压性胃病、胃窦毛细血管扩张症、异位静脉曲张等也是肝硬化上消化道出血的诱发因素。该病具有起病急，病情危重的特点，患者通常有较大的出血量，甚至>1000 ml，威胁患者生命安全[10]。由于各地区医疗水平不均衡，且药物止血具有止血效果明显、无创、不会造成患者并发症的优势，已成为上消化道出血的首选方案[11]。
　　在该病诊断与疗效判定中，胃左静脉、脾静脉、门静脉有关指标具有一定评估价值。其中，脾静脉收集胰体尾部大量属支血流;门静脉收集胆囊、脾脏、胰腺及腹内段到肝脏血流;胃左静脉收集左侧结直肠血液。本研究结果显示，观察组治疗后胃左静脉内径及分流指数低于对照组，脾静脉及门静脉内径、血流量低于对照组，平均速度高于对照组，止血时间短于对照组，2 d后再出血率低于对照组（P<0.05），提示采用普萘洛尔联合奥曲肽治疗肝硬化上消化道出血可缩短止血时间，降低2 d后再出血率，改善患者胃左静脉、脾静脉及门静脉指标。分析其原因在于，奥曲肽为人工合成生长抑素八肽衍生物，其药理机制与生长抑素类似，但相较于天然生长抑素，该药有较长的半衰期，可高出天然生长抑素30倍，发挥药效效果持久、强度高。该药有如下多用机制：①通过抑制血管活性肠肽、高血糖素扩血管物质释放，抑制门静脉循环血量，降低门脉压力，减少食管胃底曲张静脉血流量;②通过选择性减少肝脏内总血流量，减少脾静脉、门静脉血流;③通过提高血管收缩反应性，加强食管下段括约肌收缩，抑制胃蛋白酶及胃酸分泌，阻止胃内容物反流，减轻胃静脉刺激，保护胃黏膜;④促进血块收缩及血小板凝集，降低消化溶解凝血块引起的再出血发生率[12-13]。而普萘洛尔可通过阻断心脏β1受体，降低心排出量，并能通过阻断β2受体、兴奋α1肾上腺素，减少门静脉血流量，加强了奥曲肽的止血效果[14-15]。普萘洛尔与奥曲肽联合使用，具有协同作用，对患者血流动力学指标有积极意义。 　　综上所述，采用普萘洛尔联合奥曲肽治疗肝硬化上消化道出血可缩短止血时间，降低2 d后再出血率，改善患者胃左静脉、脾静脉及门静脉指标。
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　　（收稿日期：2019-09-24  本文编辑：崔建中）
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