核素显像联合剪切波弹性成像鉴别甲状腺结节良恶性的诊断效能探讨

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　　【摘要】 目的 探讨99mTcO4-核素显像联合剪切波弹性成像（SWE）对良、恶性甲状腺结节诊断的价值。方法 91例甲状腺结节患者， 入院后均行99mTcO4-核素显像联合剪切波弹性成像检查。以病理检查结果为金标准， 比较两种检查方法及联合检查对甲状腺结节良恶性的诊断效能。结果 91例患者， 病理检出146个甲状腺结节， 其中恶性结节33个（22.60%）， 良性结节113个（77.40%）。核素显像的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为66.67%、85.84%、57.89%、89.81%、81.51%， 剪切波弹性成像分别为81.82%、86.73%、64.29%、94.23%、85.62%， 核素显像联合剪切波弹性成像分别为84.85%、93.81%、80.00%、95.50%、91.78%。三种诊断方式的诊断灵敏度、特异度、阴性预测值比较差异无统计学意义（P>0.05）; 核素显像与剪切波弹性成像、剪切波弹性成像与核素显像联合剪切波弹性成像诊断的阳性预测值、准确率比较差异无统计学意义（P>0.05）;核素显像联合剪切波弹性成像阳性预测值、准确率均高于核素显像， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 99mTcO4-核素显像和剪切波弹性成像两种影像学检查对良恶性甲状腺结节均有较高的诊断价值， 各有优势， 两者联合应用可明显提高诊断效能。
　　【关键词】 99mTcO4-核素显像;剪切波弹性成像;甲状腺结节;良恶性;诊断效能
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.044
　　随着高分辨率超声的广泛使用， 甲状腺结节的检出率也随之上升， 可高达19%～67%[1]。甲状腺结节的性质判定对于后续的处理起决定性的作用。为了能够尽可能减少不必要的活检或者手术， 必须提高甲状腺结节良恶性的鉴别诊断效能， 更高诊断效能的检查方法正在研究当中。超声的剪切波弹性成像成为近年来的热门的检查方法， 但该单项技术的诊断效能仍然不够理想。核素显像是一种常用的判断甲状腺结节良恶性的方法。本文尝试将剪切波弹性成像和核素显像两种方法结合， 探讨这两种方法结合对甲状腺结节的诊断效能是否比这两种检查中任一单项检查要更优， 以帮助临床更好地判断结节性质， 选择合适的病例进行手术。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择2017年6月～2018年12月于本院行手术治疗的91例甲状腺结节患者作为研究对象， 术前均进行了甲状腺血流灌注显像、甲状腺静态显像和超声的剪切波弹性成像检查， 术后均取得手术病理。患者年龄21～78岁， 中位年龄46岁;男28例， 女63例。
　　1. 2 核素显像仪器、放射性药物和采集方法 仪器采用德国西门子公的Symbia E型 SPECT， 放射性药物99mTcO4-从广东原子高科股份有限公司提供的钼锝发生器淋洗得到。
　　甲状腺血流灌注显像的采集方法：患者取仰卧位， 采用低能高灵敏平行孔准直器， 探头尽可能接近颈部。99mTcO4-10mCi经肘静脉“弹丸”式注射， 同时启动单光子发射计算机断层成像术（SPECT）进行前位动态采集， 矩阵64×64， 放大倍数2.0倍， 2 s/帧， 连续采集60帧。
　　甲状腺静态显像采集方法：甲状腺血流灌注显像后30 min， 患者取仰卧位， 充分暴露甲状腺。采用低能高灵敏平行孔准直器， 探头尽可能接近颈部。启动SPECT进行前位静态采集， 矩阵128×128， 放大倍数2.0倍， 共采集200K计数。
　　1. 3 超声显像仪器及检查方法 超声诊断仪是法国Supersonic imagine公司的Aicplorer型实时剪切波弹性成像仪。采用L4-15线阵探头， 频率 4～15 MHz。患者采用仰卧体位， 暴露颈部， 先在甲状腺上进行常规扫描， 发现病灶后记录病灶的大小、内部回声、形态、回声有无衰减、边界是否清晰、钙化情况及血流分布情况。然后用剪切波弹性成像， 让患者屏气， 在病灶区取感兴趣区（region of interest， ROI）， 要求是感兴趣区大于病灶范围2～3 倍。默认量程为 0～180 kPa， 彩色量程图标的单位是kPa。图像稳定后定帧并存储。于检查后3～5 d内调出剪切波弹性成像图像， 由两位至少5年工作经验的超声医师测量各病灶剪切波的杨氏模量的最大值。同一病灶重复测量3次， 取平均值。
　　1. 4 观察指标及判定标准 以病理检查结果为金标准， 比较两种检查方法及联合检查对甲状腺结节良恶性的诊断效能。甲状腺血流灌注显像的判定标准：结节血流灌注增加为阳性， 结节血流无明显增加或者血流灌注减低则为阴性。
　　甲状腺静态显像判定标准：结节放射性摄取明显高于周围甲状腺组织即为热结节， 结节放射性摄取与周围甲状腺组织相仿即为温结节， 结节放射性摄取低于周围甲状腺组织即为凉结节， 结节处无放射性摄取即为冷结节。凉结节或者冷结节则为阳性;温结节或热結节则为阴性。核素显像判定标准见表1。
　　剪切波弹性成像判定标准：以杨氏模量值Emax≥46.1 kPa（厂家提供）为阳性， 即为恶性;低于此值即为阴性， 即为良性。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 病理诊断结果 91例患者， 病理检出146个甲状腺结节， 其中恶性结节33个（22.60%）， 良性结节113个（77.40%）。见表2。
　　2. 2 核素显像诊断结果 核素显像检出恶性结节38个， 良性结节108个。见表3。
　　2. 3 剪切波弹性成像诊断结果 剪切波弹性成像检出恶性结节42个， 良性结节104个。见表4。 　　2. 4 核素显像联合剪切波弹性成像诊断结果 核素显像联合剪切波弹性成像检出恶性结节35个， 良性结节111个。见表5。
　　2. 5 三种诊断方式的诊断效能指标比较 核素显像的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为66.67%（22/33）、85.84%（97/113）、57.89%（22/38）、89.81%（97/108）、81.51%（119/146）， 剪切波弹性成像分别为81.82%（27/33）、86.73%（98/113）、64.29%（27/42）、94.23%（98/104）、85.62%（125/146）， 核素显像联合剪切波弹性成像分别为84.85%（28/33）、93.81%（106/113）、80.00%（28/35）、95.50%（106/111）、91.78%（134/146）。三种诊断方式的诊断灵敏度、特异度、阴性预测值比较差异无统计学意义（P>0.05）; 核素显像与剪切波弹性成像、剪切波弹性成像与核素显像联合剪切波弹性成像诊断的阳性预测值、准确率比较差异无统计学意义（P>0.05）;核素显像联合剪切波弹性成像阳性预测值、准确率均高于核素显像， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表6。
　　3 讨论
　　由于超声技术的进步， 甲状腺结节的检出率也日益增高。实际工作中， 多数被检出的甲状腺结节是可以观察， 而不是急于做外科或者创伤性的处理。因此， 如何有效地从众多的甲状腺结节中鉴别出恶性倾向的结节， 是近年来被热门关注的问題。
　　核素显像是鉴别甲状腺良恶性结节的经典方法。甲状腺静态显像是利用正常甲状腺组织具有选择性摄取和浓集99mTcO4-的能力， 良性结节的细胞有类似于甲状腺正常细胞的摄取99mTcO4-的能力而呈现热结节或温结节;有恶性倾向的结节细胞由于分化差而不具备正常甲状腺组织的功能， 摄取99mTcO4-差而呈现凉结节或冷结节。甲状腺血流灌注显像则根据良性结节的血供与正常甲状腺组织无明显差别， 呈现无血供增多的阴性结果;有恶性倾向的结节血供丰富而呈现血供增多的阳性表现。将两种检查结果合并， 血供增多并呈凉结节或者冷结节者被认为是恶性结节。
　　本研究中核素显像的灵敏度（66.67%）和特异度（85.84%）都偏低。国内有数据显示， 冷结节诊断为恶性者大约12%～54.6%， 而国外数据报道为14%～25% [2]。值得关注的是， 结节囊性变或甲状腺囊肿行甲状腺核素显像同样显示无显著摄取99mTcO4- [3]。除此之外， 结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎和桥本氏甲状腺炎等均可表现为冷结节[4]， 因此核素成像的特异性受到影响。核素显像的诊断准确率也只有81.85%， 因此单纯依靠核素显像来鉴别甲状腺结节的良恶性效能比较低， 不宜单独使用。
　　剪切波弹性成像则是另一种鉴别甲状腺结节良恶性的超声检查手段。它通过机器发射声辐射脉冲， 对组织施加激励。在各种不同的深度连续聚焦， 产生“马赫锥”现象， 因而在组织中产生足够强度的剪切波[5-7]。机器利用彩色编码技术， 实时显示组织的弹性图像。软件系统进行定量分析， 得出杨氏模量值（kPa）作为评价组织硬度的单位。许多研究证明， 剪切波弹性成像与常规二维超声联合， 在鉴别甲状腺结节良恶性的准确率优于单纯二维超声检查[8]。剪切波弹性成像的灵敏度（81.82%）和特异度（86.73%）均较核素显像高， 准确率（85.62%）也有明显优势。但其阳性预测值（64.29%）不尽如人意， 也就是在被预测为恶性结节的患者中有1/3的患者实为良性结节， 对于良性结节者避免创伤性处理的目的尚不能令人满意。导致上述不足的原因， 可能与本研究对象中入组的部分良性结节较大， 这影响到感兴趣区的选择和杨氏模量值的测量有关。Giuseppetti等[9]的研究显示， 利用超声弹性成像， 检测到乳腺内<2 cm病变的敏感性和特异性为 86%及100%。罗葆明等[10]对乳腺肿块的研究显示， 感兴趣区面积≥ 肿块面积2～3倍时， 弹性成像所反映的肿块的软硬程度较准确。由此可见， 病灶的大小会直接影响到诊断的诊断效能。本研究中良性结节>3 cm者占27.12%（24/113）， 阳性预测值不理想的原因之一可能是结节较大。另一个原因可能是由于杨氏模量值反映的是组织的硬度， 如果良性病灶生长时间长并伴有明显的玻璃样变、纤维化或钙化时又或者恶性病灶发生液化、坏死或者出血时， 良恶性病灶的杨氏模量值可出现重合[10]， 另外结节位置的深度、颈部脂肪的厚薄程度或动脉血管的搏动等亦可对杨氏模量值产生影响， 造成一定的诊断误差[11]。
　　联合检查的灵敏度（84.85%）和特异度（93.81%）都较高， 其阳性预测值达到80.00%， 阴性预测值则更为理想， 高达95.50%， 后者的意义在于如果两项检查都判读为阴性， 则结节为恶性肿瘤的几率极低， 这类患者可因此避免创伤性的操作， 减少过度诊断和治疗。联合显像的准确率也达到91.78%， 是比较理想的诊断准确率。核素显像联合剪切波弹性成像阳性预测值、准确率均高于核素显像， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 说明联合显像较核素显像而言诊断效能有显著提高。剪切波弹性成像与核素显像联合剪切波弹性成像诊断的阳性预测值、准确率比较差异无统计学意义（P>0.05）， 说明联合显像较剪切波弹性显像相比有差异， 但差异不显著。即便如此， 联合显像的阳性似然比达到了13.70， 已经达到诊断某种疾病的能力（阳性似然比>10）;阴性似然比为0.16， 虽然稍高于排除某种疾病的阴性似然比（0.1）， 但仍不失为一种理想的检查方法。
　　综上所述， 99mTcO4-核素显像和剪切波弹性成像两种影像学检查对良恶性甲状腺结节均有较高的诊断价值， 各有优势， 两者联合应用可明显提高诊断效能。但本研究入组的例数有限， 尚未能根据结节大小、内部回声性质等因素进行分层分析， 如需进一步寻找更精确的适应证， 仍需进一步扩大样本量进行研究。 　　参考文献
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　　[收稿日期：2020-01-16]
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