FMEA护理模式联合音乐干预对PICC置管患者的护理效果研究

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　　 【摘要】 目的：探究失效模式-效果分析（FMEA）護理模式联合音乐干预对经外周置入中心静脉导管（PICC）置管患者的护理效果。方法：选取2017年6月-2019年6月于笔者所在医院预接受PICC置管的135例患者，将其随机分为观察组（n=68）和对照组（n=67）。对照组应用常规护理模式，观察组应用FMEA护理模式联合音乐干预。比较两组临床指标﹑健康促进生活方式量表-Ⅱ（HPLP-Ⅱ）评分﹑导管相关并发症发生率及患者满意度评分。结果：观察组置管时间短于对照组，一次性穿刺成功率﹑一次性置管成功率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预前，两组HPLP-Ⅱ各维度评分及总分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组HPLP-Ⅱ各维度评分及总分均较干预前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为7.35%，低于对照组的20.90%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：FMEA护理模式联合音乐干预可提高PICC置管效率，减少置管相关并发症的发生，促进健康生活方式，值得推广。
　　 【关键词】 失效模式-效果分析 音乐干预 经外周置入中心静脉导管
　　 [Abstract] Objective： To explore the nursing effect of failure mode-effect analysis （FMEA） nursing mode combined with music intervention in patients with peripheral inserted central catheter （PICC） catheterization. Method： From June 2017 to June 2019， 135 patients who received PICC catheterization in our hospital were selected. They were randomly divided into the observation group （n=68） and the control group （n=67）. The control group applied routine nursing mode， and the observation group applied FMEA nursing mode combined with music intervention. The clinical indicators， health promoting lifestyle profile （HPLP-Ⅱ） score， incidence of catheter related complications and patient satisfaction score were compared between the two groups. Result： The catheterization time of the observation group was shorter than that of the control group， and the success rate of one-time puncture and one-time catheterization were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before intervention， there were no significant differences in each dimension scores and total scores of HPLP-Ⅱ between the two groups （P>0.05）. After intervention， the scores of each dimension and total scores of HPLP-Ⅱ in the two groups were higher than those before intervention， and the scores of the observation group were higher than those of the control group， and the difference were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 7.35%， which was lower than 20.90% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The satisfaction score of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： FMEA nursing mode combined with music intervention can improve the efficiency of PICC catheterization， reduce the incidence of catheter related complications， and promote a healthy lifestyle， which is worth promoting. 　　 经外周置入中心静脉导管（peripheral inserted central catheter，PICC）可以为需要长期输液治疗﹑输注高渗性液体或者需要反复输血及采血患者提供一条可靠的静脉通路，然而PICC在临床应用过程中尚存在一些问题，包括一次性穿刺成功率不高，以及可引发静脉炎﹑感染﹑导管阻塞等并发症[1]。失效模式-效果分析（failure mode-effect analysis，FMEA）是一種由美国提出的一种前瞻性风险评估手段，可以通过事先进行风险预测进而针对性制定改进措施来提升工作质量[2]。同时，有研究指出，音乐干预可缓解患者的不良情绪，减轻疼痛，提高PICC置管成功率[3]。为此，笔者就FMEA护理模式联合音乐干预对PICC置管患者的护理效果展开了研究，现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2017年6月-2019年6月于笔者所在医院预接受PICC置管的135例患者，纳入标准：临床资料完备;沟通能力、听力正常。排除标准：有PICC置管病史;凝血功能异常;有静脉血栓形成病史;穿刺部位及附近存在皮疹或者外伤﹑感染;有精神系统疾病病史。将其随机分为观察组（n=68）和对照组（n=67）。观察组中男27例，女41例;年龄20～64岁，平均（51.09±4.57）岁。对照组中男32例，女35例;年龄21～68岁，平均（51.42±4.16）岁。两组性别﹑年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者均签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　 对照组：应用常规护理模式，置管前向患者及家属宣教PICC置管的目标和方法。在接受PICC置管前根据患者自身病例信息进行护理风险性的评估，针对风险性制定有效的护理干预措施。详细询问患者护理需求，完善相关护理措施。同时组织患者及家属实施健康教育，详细讲解置管后的注意事项、并发症类型，提高患者护理配合意识，保证护理措施顺利展开。平时注意保持导管贴膜固定良好，可以用弹力网等辅助固定，避免牵拉导管，根据置管位置进行周围皮肤的清洁消毒，采用适宜材质敷料进行加压固定。但是由于手臂活动，导管置入身体的长度有时也会稍微地变化，发现外露长度好像和刚开始不太一样，如果变化不大，一般没有问题，可以等下次换药时携带PICC手册（记录置管信息），判断是否需要做相应处理。PICC置管后在药物沉积、血液分泌物沉积等因素的影响下堵管发生率增高，因此需要判断堵管情况，采取及时的正压封管、冲管措施有效预防堵管现象。
　　 观察组：应用FMEA护理模式联合音乐干预。FMEA护理模式：（1）成立FMEA护理团队。组建FMEA护理团队，团队成员由护士长1名，高年资护师2名，专科护士3名组成，学历为本科以上，业务能力强，均自愿参加。团队成员需要接受FMEA知识系统培训。（2）执行分析。团队成员对PICC置管操作和维护全流程进行讨论，在置管前准备、置管过程中和置管后维护3个主流程中罗列出可能发生的失败模式﹑原因及造成的影响，并且根据目前临床护理的有效性确定护理失误的发生频率，获得不同失败模式的风险值，明确容易发生的护理失败模型。（3）制定改善方案。根据结果采取针对性干预措施，就PICC置管和维护的工作流程进行改进。音乐干预：结合心理专家的意见，建立起包含多种音乐风格的音乐库，在置管前询问患者喜欢的音乐类型，并由其自由选择2～5首热爱的音乐，于置管操作前开始播放，至操作完成，音量为30分贝。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　1.3.1 临床指标 统计两组置管时间﹑一次性穿刺及置管成功率。置管时间是指从开始皮肤消毒至完成置管操作的时间;一次性穿刺成功是指无更换或者调整穿刺部位现象，一针见血;一次性置管成功是指送管一次成功，未见反复送管。
　　1.3.2 健康促进生活方式量表-Ⅱ（health promoting lifestyle profile，HPLP-Ⅱ） 分别于干预前后评估患者的HPLP-Ⅱ评分，HPLP-Ⅱ包含6个维度，共52个条目，分别为自我实现（9个条目）、健康责任（9个条目）、运动（8个条目）、营养（9个条目）、人际关系（9个条目）、压力应对（8个条目）。采用Link1-4级评分法，总分为52～208分，得分越高提示患者的生活方式越好。
　　1.3.3 导管相关并发症及患者满意度 统计患者在导管置入至拔出导管期间并发症发生情况，包括：导管堵塞﹑导管脱出﹑感染﹑静脉炎等。采用笔者所在医院自行制定的患者满意度调查表于患者出院前对满意度进行评价，满分100分，得分60分以上提示患者满意，得分越高提示患者满意度越高。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组临床指标比较
　　 观察组置管时间短于对照组，一次性穿刺成功率﹑一次性置管成功率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组干预前后HPLP-Ⅱ评分比较
　　 干预前，两组HPLP评分中自我实现、健康责任、运动、营养、人际关系、压力应对评分及总分比较差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组以上评分均有所升高，且观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组导管相关并发症及患者满意度比较
　　 观察组中5例（7.35%）患者发生并发症，对照组中14例（20.90%）患者发生并发症，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。 　　3 讨论
　　 PICC置管在为患者的治疗提供方便的同时，也带来了一些问题，PICC导管属于侵入性异物，留置于血管内会造成血管内皮细胞受损，而血管内膜损伤是静脉血栓形成的机理之一，血管长期受到异物刺激可引发患者凝血异常，形成栓子[4];导管的留置也会由于使血液处于相对开放的环境而增加患者血行感染的风险[5]，同时，置管也存在导管意外脱出﹑导管堵塞等风险。而目前，PICC置管还存在一次性穿刺及置管成功率低的问题[6]。因此，提高PICC置管效率并降低相关并发症成为护理的重点。有研究表明，FMEA模式可以通过前瞻性确定失误事件的发生原因﹑概率，进而提出改进措施，可促使护理工作人员提高工作效率，提升工作质量，减少不良事件的发生[7-8]。而音乐干预联合其他护理手段同样具有增加护理有效性的作用[3]。因而，本研究针对基于FMEA理论的护理模式联合音乐干预对PICC置管患者的影响进行了探索。
　　 本研究结果显示，观察组置管时间短于对照组，观察组一次性穿刺成功率﹑一次性置管成功率均高于对照组;观察组并发症发生率低于对照组，患者满意度评分高于对照组。表明FMEA护理模式联合音乐干预可提升PICC置管效率，降低术后并发症发生情况。由于FMEA模式的核心思想是在不良事件发生之前通过风险评估的手段确定发生风险高的失误模式，确定其形成的原因和造成的影响，进而针对其发生的原因采取针对性干预措施[9-11]，而不是在不良事件发生后被动行动，因此可就影响置管效率和置管后并发症发生的影响因素进行干预，提高工作人员的主动性和警惕性，提升置管效率，降低并发症发生率，从而提升护理水平，这也进一步造成观察组患者护理满意度更高的原因。
　　 護理后，两组HPLP-Ⅱ评分中自我实现、健康责任、运动、营养、人际关系、压力应对评分及总分均升高，且观察组高于对照组。提示FMEA护理模式联合音乐干预更能提升PICC置管患者的健康生活方式，提高患者生活质量。这不仅与基于FMEA理论的护理模式可以通过事先模拟风险事件的发生，确定不同失误事件的风险值从而主动避免风险事件的发生有关，同时也与观察组采用了音乐干预的方式，可以帮助患者放松心情从而更好地配合治疗有关[12]。患者在紧张时，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴会受到刺激，皮质醇﹑肾上腺素等分泌量增加，可造成患者血管收缩、血压升高，不利于置管操作，而音乐干预则可分散患者对于操作的注意力，有助于患者平复心情，减轻心理压力，减少负性情绪，配合好置管操作[13-14]。因此，观察组压力应对评分更高，而良好的置管和管道护理工作也有助于HPLP-Ⅱ评分的提升。
　　 综上所述，FMEA护理模式联合音乐干预可提高PICC置管效率，减少置管相关并发症的发生，促进健康生活方式，是一种可靠的护理模式。
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　　（收稿日期：2019-11-25） （本文编辑：桑茹南）
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