老年肾脏病专科住院医师培训教学方案总结

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　　 【摘要】 随着人口老龄化及老年慢性肾脏疾病发病率的增長，老年肾脏病专科医师培训非常重要。笔者从事老年肾脏病专业10余年，本文将从老年肾脏疾病的主要特点、专科培训要求、诊疗思路的建立、理论与临床实践相结合、多种教学方法的应用及医学人文等方面详细总结教学经验，为老年肾脏病专科人才建设提供思路。
　　 【关键词】 老年 住院医师 临床带教 医学教育
　　 Experiences in Teaching and Training Geriatric Nephropathy Resident Physicians/YANG Guang， ZHANG Lei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： -155
　　 [Abstract] With the aging of the population and the increase in the incidence of chronic kidney disease in the elderly， training of elderly nephrologists is very important. The author has been engaged in geriatric kidney disease for more than 10 years. This article summarized the teaching experience in detail from the main characteristics of elderly kidney disease， specialist training requirements， the establishment of diagnosis and treatment ideas， the combination of theory and clinical practice， the application of multiple teaching methods and medical humanities. This article will provide ideas for the construction of specialists for elderly kidney disease.
　　 [Key words] Elderly Resident physician Clinical teaching Medical education
　　 First-author’s address： The Second Medical Center of Chinese PLA General Hospital， National Clinical Research Center for Geriatric Diseases， Beijing 100853， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.039
　　 2010年我国第六次人口普查数据显示，我国60岁以上老年人占人口总数的13.26%，已进入老龄化社会[1]。随着人口老龄化、生活条件的改善以及社会医疗技术的进步，人口寿命延长的同时，各种急慢性疾病及代谢相关性疾病发病率也显著增加，肾脏疾病的发生率也逐渐增加。目前老年病学已被划分为二级学科，其中老年肾脏病也被设立为独立的专科，解放军总医院第二医学中心老年肾脏病科已成立10余年，开展了一系列专门针对老年肾脏疾病的临床诊治和医学研究工作。作为老年专科医师培训基地，带教了很多老年保健专业学员，同时针对近些年新入职住院医师也进行了系统的老年肾脏病专科培训，现将教学方案及体会报告如下。
　　1 老年肾脏疾病的主要特点及专科培训要求
　　 老年肾脏病科常接诊65岁以上老年患者，病房长期住院患者平均年龄甚至可以达到85岁以上，面对超高龄老年人，需要了解老年人群的病例特点与年轻人群有哪些不同，才能做好老年肾脏专科医师。
　　 首先，随着年龄的增长，肾脏存在生理性的功能减退，肾小球硬化、肾血管萎缩及硬化比例增高，肾小球滤过率（eGFR）逐年下降，蛋白尿的发生率也会增高。有研究显示，40岁以后eGFR水平以每年0.75%～1.00%的速度下降[2]，提示肾脏储备功能明显减退，这将导致老年人在遭受感染、创伤、大手术等时，发生急性肾损伤（AKI）的风险显著增加。其次，发病率与疾病谱与普通人群有很大差异。老年人群肾衰竭的患病率明显高于中青年人群，我国18岁以上成年人慢性肾脏病（CKD）的患病率为10.8%，而老年CKD的患病率高达39.4%[3-4]。此外中青年人群肾脏病科以收治原发性和继发性肾小球肾炎及肾病综合征比较多见，而老年病房主要以CKD和AKI为主，其中CKD的病因又以高血压和糖尿病性肾损害为主。再次，合并症与老年共病发病率高。老年人常合并高血压、糖尿病、冠心病、心功能不全等，这些老年共病相互影响，相互促进，可进一步加速肾功能的下降。
　　 基于老年肾脏病科的服务对象和疾病特点与普通肾脏病科的显著差异，在专科住院医师的带教中也需要做出相应调整，制定老年肾脏病科专用的临床教学方案，才能更好地开展临床教学工作，培养出规范的学科人才，提高人才队伍整体素质。
　　2 老年肾脏病专科住院医师带教体会
　　2.1 老年肾脏疾病诊疗思路的建立 首先，需明确肾脏疾病的存在，许多老年患者会以双下肢浮肿、尿中泡沫增多等常见临床主诉就诊，那么首先需要明确的是，这些症状是否由肾脏疾病引起的，肾脏疾病的诊断多数依赖实验室检查，当完善了血生化、尿常规、肾脏超声等初步检查后，基本可以判断是否存在肾脏疾病;其次，明确肾脏疾病的临床诊断，常见的临床综合征包括CKD、AKI、肾炎综合征、肾病综合征等，依据患者检查结果及临床综合征的诊断标准，明确临床疾病类型;再次，明确患者的病因诊断，是原发性肾脏疾病还是继发性肾脏疾病，继发性病因中是由代谢性疾病引起还是自身免疫性因素引起，分析病因对患者下一步的治疗方案的选择是非常重要的，更是需要住院医师积累鉴别诊断的能力;最后，对于一些临床诊断困难，病因很难鉴别的病例，病理诊断是金标准，住院医师需要掌握肾穿刺的指征和禁忌证，尤其老年人，肾穿刺风险高，一些高龄老年病例虽然需要穿刺活检，但需整体权衡预后、风险、临床受益、生存期等综合因素。按照上述诊疗思路，在平时工作中建立了入院患者筛查的基本流程和三级检诊制度，住院医师按照标准筛查流程对患者进行全面检查，并逐级汇报病情，层层把关，降低漏诊误诊率。 　　2.2 理论与临床实践相结合，注重体格检查，从临床细节中发现问题 近10年经过不断改革，北京市住院医师规范化培训逐渐走向正轨，也对住院医师培训的质量和标准化提出了更高的要求，作为临床带教医生，不仅需要将临床实际操作经验传授给学员，同时还需理论与实际相结合，平时临床教学中融入基础理论知识，督促学员对照病例复习理论知识，这样才能不断强化学员对疾病的认识，打好临床基本功，也会在考试中得心应手。
　　 体格检查为住院医师考核非常重要的部分，同时也是临床上诊断治疗的重要观察指标和手段。老年人常起病隐匿、临床表现不典型，如不从细节处仔细观察病情，临床上常会发生突然的病情变化，影响患者预后，因此在临床带教工作中，需强调住院医师反复练习对患者入院时全面系统的查体，以及每日查房时的重点查体，这样才能打下扎实的临床查体基本功，同时也会对细微的病情变化有更好的把控能力，提早发现问题，解决问题。
　　2.3 多种教学方法的应用 老年人合并疾病多，病變涉及全身各个系统，因此除了要有肾脏病专科知识，还需要有扎实的大内科基本功，这就对住院医师提出更高的要求，包括整体性思维、多学科协作等。在平时的教学中，也需要应用不同的教学方法，因为不同的教学模式可能对不同系统疾病的教学效果不一样。在肾脏病及肾脏病理的教学中有研究显示与传统教学方法相比，翻转课堂教学法及讨论式教学均收到了更好的教学效果[5-6]。而以病例为基础的教学模式（case-based learning，CBL）和以问题为基础（problem-based learning，PBL）的教学法也是比较常用的经典教学方法[7]。在教学中针对不同问题，选择更适合的教学方法，多种教学方法相结合，再结合图片、动画、视频等多媒体教学手段，既可避免枯燥，也能取得更好的教学效果。在临床中，通过组织多学科联合会诊、教学查房及疑难病例讨论会等形式，让更多的医生学习到经典的病例知识，积累总结临床经验。除了平时的临床教学，本科室每周一开展以科研为主题的讲座，周四开展以临床新进展为主题的讲座，每周还会有一次让住院医师宣讲临床基础知识的活动，为学员提供丰富的教学内容和前沿知识。另外本临床中心还开展了模拟人教学，通过病例模拟，增强实战训练与演练。
　　2.4 临床与科研相结合 新毕业的住院医师分两种类型，一种是本科毕业参加工作，对临床和科研没什么接触;另一种为研究生毕业，研究生期间主要以做基础研究为主，很多医生认为临床医生只需要以临床为主，不需要做科研工作，也不应该将精力花在写文章上。其实科研的目的是从临床中发现问题并解决问题，而写文章更是将临床经验更好地总结与分享。并不是要求临床医生都去做动物或细胞试验，临床工作中也有许多值得研究的问题，因此作为研究型医院，培养住院医师的科研能力是必不可少的，当前老年医学还有很多热点和难点问题没有解决，一些老年人群的循证医学数据资料也是空白的，因此在住院医师阶段就应培养相应的临床科研能力，而不是基础科研能力，因为临床是发散性思维，基础研究则是研究一个点，在平时带教工作中，鼓励住院医师做一些临床研究，比如一些治疗方案的比较、一些临床数据的收集等，通过这些科研工作也会加深住院医师对疾病的理解，从而培养出更全面的医学人才。
　　2.5 注重医学人文、加强交流沟通 现代医学更倾向于生物-心理-社会医学模式理念，关注社会心理因素，人文关怀在疾病治疗中起着非常重要作用，尤其老年人更需要心理关怀，医学人文是必不可少的一门课。此外做好与患者家属的沟通工作也是非常重要的，家属沟通并不需要非常高深的医学知识，更多的是医生责任心的体现。
　　 总之，社会老龄化的加剧为老年医学带来了机遇和挑战，做好年轻医生的带教工作是每一位高年资医生的责任，教学的同时也是对自身的提高与肯定，将进一步总结教学经验，从而为老年肾脏病专科人才建设提供思路。
　　参考文献
　　[1]六次人口普查委员会.2010年第六次全国人口普查主要数据公报[M].北京：国家统计局，2010.
　　[2] Kidney Disease：Improving Global Outcomes （KDIGO） CKD Work Group.KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease[J].Kidney Inter，2013，3（1）：1-150.
　　[3] Zhang L，Long J，Jiang W，et al.Trends in Chronic Kidney Disease in China[J].N Engl J Med，2016，375（9）：905-906.
　　[4] Coresh J，Astor B C，Greene T，et al.Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population.Third National Health and Nutrition Examination Survey[J].Am J Kidney Dis，2003，41（1）：1-12.
　　[5]李惠清.翻转课堂教学法在肾脏病教学中的应用实践研究[J].中国卫生产业，2019，16（11）：97-98.
　　[6]张国艳，刘艳姝，隋洪玉.讨论式教学和传统教学在肾脏内科病理教学中的效果研究[J].医学信息，2018，31（15）：12-13.
　　[7]林怡，朱锐.现代医学教学方法应用与思考[J].中西医结合研究，2017，9（6）：326-328.
　　（收稿日期：2020-04-13） （本文编辑：程旭然）
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