重症医学科住院医师规范化培训的临床教学思考

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　　摘要：重症医学科作为一门新兴学科发展迅速，在医学领域的地位日益提升，但随着各种理念和诊疗技术的应用与更新，重症医学的临床教学工作也面临着挑战。住院医师规范化培训是住院医师在认定的培训基地进行的系统化教育。如何让住院医师在有限的时间内掌握常见的危重症疾病的诊断、治疗方法，如何将所学的理论知识和临床实践相结合，培养严谨的临床思维是重症医学科的教学难点。总结科室多年来的临床教学经验，探讨教学培养模式的新思路，以便更好地改进住院医师规范化培训的教学方法，提高教学质量。
　　关键词：重症医学科;住院医师;规范化培训;临床教学
　　中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1674-9324（2020）22-0286-03
　　重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究器官与器官、器官与组织以及组织与组织之间相互关系的多学科交叉性的综合性二级学科。它专门探讨各种急危重病的发生、发展规律及诊治方法，具有知识面广、内容复杂、发展迅速的特征。近二十年来，重症医学在突发的自然灾害、重大公共卫生事件、危重急症的抢救中异军突起，其重要性在医学领域和社会领域得到越来越多的肯定。住院医师规范化培训是每一个医学专业毕业生完成医学院校教育之后，以住院医师的身分在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训，是毕业后医学教育的重要组成部分。重症医学科是住院医师规范化培训的重要科室，与其他专科不同的是，重症医学科收治的患者大多病情严重且复杂多变，涉及多器官、多系统，治疗过程中有创性操作多，这就要求医护人员具有扎实的理论基础和较强的临床工作能力。那么对于刚接触重症加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）的规培住院医师来说，面临学习周期长、知识点多、理解掌握困难、临床思维难以形成等多方面问题。笔者结合科室多年的临床教学经验，从强化理论知识、多样化教学模式、培养临床思维等多个方面对ICU的临床教学做如下思考。
　　一、强化理论知识
　　与其他亚专科相比，重症医学科在我国作为一门新兴学科，距今仅有40年的发展历史，但无论在医院重症患者的救治中，还是突发公共卫生事件的应急救治中，均发挥了不可替代的作用。在目前医学教育领域，我国缺乏对医学生本科阶段、住院医师规范化培训阶段实施重症医学的专业教育，且重症医学学科跨度大、内容范围广，缺乏专业性强、认证度高的教材[1]，来重症医学科规培轮转的住院医师普遍缺乏与重症相关的基础理论知识。即使是经过八年医学教育毕业的住院医师对重症内容的认识也是有限的。有调查发现，82.02%的医学生从未进入过ICU，62.92%的医学生未学习重症医学相关的课程及知识，参加过临床抢救的更是寥寥无几[2]。因此对于刚进入ICU进行规培的住院医师，我们会利用一周时间通过小讲课的形式强化相关专业的理论学习，巩固包括内科学、外科学、妇产科学等涉及重症医学的常见疾病知识，让住院医师熟悉抢救危重病人的流程、掌握基本诊疗规范及了解基本设备技术原理等，使规培住院医师对重症医学形成初步的认识，同时也为后期教学活动，包括临床思维的形成等打下良好基础。
　　二、多样化教学模式
　　在临床带教过程中，各级医师都应该提高带教意识，加强引导和培养，对临床ICU中面对的各种具体和实际问题通过不同的教学方法进行深入的分析和思考，使住院医师在有限的时间内强化巩固理论知识，同时能合理运用于临床实践中。有效的教学方法是提高教育质量并培养优秀人才的先决条件，下面介绍几种常用的教学方法。
　　（一）以问题为基础的教学方法（Problem-Based Learning， PBL）
　　与传统教育相比，PBL教学法是一个以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学法，是目前国际上的一种主流教学模式[3，4]。比如休克这个专题，首先带教老师选取一个典型的病例，针对该病例启发性地提出一些临床问题，休克的定义是什么，休克有哪些类型，休克的诊断依据是什么，休克的治疗方法有哪些，休克在ICU的急救流程是什么。规培住院医师围绕这些主要问题先自行查阅、学习相关书籍和文献资料，然后在老师引导下进行小组讨论。住院医师在讨论时应提出自己针对这个具体的临床病例有哪些问题，以及自己的分析和结论，形成对问题的回答，最后由带教老师集中指导，在课上开展讲评和总结。通过以上自主与引导相结合的教学过程，一方面加深了规培医师对休克这类疾病的认识和理解，增加了学习兴趣，另一方面能够促进他们逐步培养和发展文献检索、自我学习和临床思维的能力。这种讨论过程中形成的师生互动更增进了师生感情。
　　（二）以团队为基础的教学法（Team-Based Learning， TBL）
　　TBL教学法是在PBL基础上经改革创新后提出的一个全新的教学模式，其与PBL的主要区别在于更强调合作能力和团队意识，以小组形式对临床问题进行自主分析、合作学习为主，带教老师从中适当引导和管理，最终得出结论并总结。TBL法更适用于临床实践操作教学。ICU的许多危重病人入科时诊断不明，病理生理变化复杂，生命体征极不平稳，一人开展抢救工作往往力不从心，需要齐心协力积极配合来救治患者，所以团队协作精神尤为重要。我们在住院医师规培期间会反复展示ICU医生对危重病人抢救的团队合作方式和方法，并进行相关情景的模拟。模拟过程中让住院医师完全承担ICU医生职责，自主分工，共同分析病情，制定抢救方案，最后由带教老师进行总结和点评。因此，TBL教学法不仅增强了住院医师的主观能动性，使他们的分析和思考能力进一步提升，也强化了理论与实践操作相结合的能力，同时塑造了团队协作精神。
　　（三）案例学习法（Case-Based Study， CBS）
　　CBS是以案例为基本教材，让培训医师尝试用抽象的理论知识结合具体病例进行独立分析和判断，以培养学生解决实际问题的能力。在教学过程中，CBS法常常与PBL法结合起来。我们科室每月会针对规培住院医师进行至少两次疑难病例讨论，带教老师精心筛选典型的病例，围绕病例提出问题，这些问题涵盖了病理、生理、药理等多系统、多学科的知识。由规培医师先行查阅资料，在掌握相关知识的基礎上，教师积极鼓励学生参与讨论，让他们将自己的思路清晰地表达出来，在一定程度上提高了学生的沟通和表达能力。最后由带教老师总结该案例教学的重点和难点，同时对大家的发言进行点评，指出不足和需改进的地方。 　　三、培养临床思维
　　ICU收治的患者往往涉及多器官、多系统的病变，病情危重且复杂多变，若不及时救治处理可能危及生命[5]。而住院医师在其他专科学习过程中往往只关注单个疾病，容易缺乏整体思维，主次不分。例如对肠梗阻肠坏死的患者，不能仅注意腹部问题，还应该注意是否存在全身炎性反应，是否已经出现感染性休克，是否已经合并其他相关器官的损害。我们在治疗上除了积极处理原发疾病外，必须兼顾抗休克、抗感染、维持内环境稳定以及各脏器功能的维护，同时需要反复斟酌诊断的可靠性。另外在治疗原则中还应强化目标导向治疗和个体化精准治疗的理念。这样，通过典型病例的分析和高年资带教老师的教学查房方式，让住院医师主动参与到治疗和讨论中来，深刻体会临床思维的整体性、动态性、逻辑性。当然临床思维的培养需要长期、规范、系统、多途径的培训，才能保持科学严谨的思维。
　　四、提高临床实践技能
　　实践操作技能是临床医学教学培养的核心内容[6]，尤其是在ICU中，救治急危重症患者需要大量监测设备和治疗设备，包括呼吸机、纤维支气管镜、超声仪、除颤仪、血液净化仪、PICCO等，同时也要掌握如气管插管、气管切开、纤维支气管镜检查、深静脉穿刺、动脉穿刺、心肺复苏术（CPR）、电除颤、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等临床操作。带教老师根据规培计划定期开展技能培训，并充分利用我院的临床技能中心进行演练。教学过程中首先带教老师对操作规范进行详细的讲解，并通过模型实施模拟演练，然后住院医师分别进行演练，培训后进行严格考核，考核通过且熟练掌握者可在带教老师的监督下进行临床实际操作，不断总结提高，以培养学生的反应能力和解决问题的能力。
　　五、注重沟通能力与人文关怀
　　随着医患关系和医疗模式的转变，人们对医疗服务提出了更高的要求。根据住院医师规范化培训基地要求，住院医师除了具备应有的医学素养外，沟通能力和人文素养的培养亦不可忽视。如今，患者自我保护意识逐渐增强，医患关系日益紧张，医患矛盾日益凸显，这种情况下医患沟通的能力和技巧尤为重要。重症医学科的患者常常病情严重，进展变化迅速，而家属又是与其隔离的，所以大部分ICU患者及其家属的心情通常更为沉重和焦虑，甚至疑心重重，因此我们在沟通过程中要始终保持真诚的态度。除了客观陈述病情外，更要体现医护人员的人文关怀，从患者角度考虑问题，急患者所急。在重症监护室内，对于意识清醒的病人，我们除了积极救治临床疾病外，还要主动询问患者的主观感受，对患者的诉求表示充分理解，同时对患者进行开导、安慰和鼓励。在重症监护室外，家属在病人入住ICU的12小时内一般希望了解住院环境和预期效果，住院过程中想要了解每日病情变化、检查结果、费用变化，出ICU前8小时担心转到普通病房后的护理质量等[7]，因此我们要在不同时期明确沟通内容的侧重点，同时沟通过程中要注意方式方法、语言文字、眼神表情、肢体动作等，以充分获得患者和家属的理解和信任。有效的沟通不仅能增进医患感情，对整个治疗工作也能起到推动作用，这无论是对医生还是患者都有一定的积极意义。我们在带教过程中让规培住院医师一起参加与患者及家属沟通的过程，强调换位思考，让他们感悟其中的沟通技巧和人文关怀。这样一方面可以提高整个医院的医疗水平以及医护人员的专业素养，另一方面未来医患关系能够在良好沟通的基础上变得更加和谐。
　　六、严格管理与考核制度
　　合理完善的管理体系是做好重症医学科带教工作的重要保障，让规培医师在临床工作中更加自觉、自律、自省。科学有效的考核制度可以更好地检验学习成果，评估临床教学工作，同时师生双向評估教学工作开展情况，有利于改进教学方法，提升教学质量[8]。在ICU的临床教学中，首先要以严格的入科考勤制度为基础。平时带教中，一方面主任或带教老师在床边查房时以提问的形式考查规培医师的理论储备和临床思维能力，另一方面在出科时进行理论考试以及考核急救操作技能，包括气管插管、心肺复苏、电除颤、深静脉穿刺等。带教老师根据考核标准在考核过程中要严格把关，保证教学质量，只有这样，规培医师才能真正掌握所学知识并从中获益。最后在科室学习结束时，规培医师也需要完成对带教老师的评价和建议，通过双评、互评达到互相促进的目的。
　　总之，随着重症医学科室的发展和壮大，ICU在医院和社会中的地位越来越突出，因此教学工作的重要性不容忽视，充分利用重症医学科和医院临床技能中心丰富的临床教学资源，培养规培医师的临床思维和抢救技能，已成为ICU临床教学的重要课题。今天的规培住院医师就是明天的临床一线医生，作为带教老师的我们应肩负重任，不断摸索并运用各类实际有效的教学方法提升教学层次和质量，培养当代社会所需的高素质医学人才。
　　参考文献：
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　　Clinical Teaching Thinking of Standardized Training for Resident Physicians in the Department
　　of Critical Care Medicine
　　ZHANG Yu-kun， CHEN Jun
　　（Intensive Care Unit of the Department of Anesthesiology， The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215006， China）
　　Abstract： As an emerging discipline， critical care medicine has developed rapidly and its status in the medical field has been increasingly enhanced. However， with the update of various concepts and application of diagnosis and treatment technologies， the clinical teaching of critical care medicine is facing challenges at the same time. The standardized training is a systematic education for resident physicians at recognized training bases. How to make resident physicians grasp the diagnosis and treatment of common critical diseases within a limited time， how to combine the theoretical knowledge with clinical practice， and how to cultivate rigorous clinical thinking are the teaching difficulties of critical care. This paper summarizes the clinical teaching experience of the department for many years， and explores the new ideas of training mode， so as to better improve the teaching method of standardized training for resident physicians and improve the teaching quality.
　　Key words： department of critical care medicine; resident physician; standardized training; clinical teaching
　　收稿日期：2020-02-04
　　作者簡介：张玉坤（1979-），女（汉族），山东枣庄人，硕士，主任医师，研究方向：危重病医学。
　　通信作者：陈军（1969-），男（汉族），江苏徐州人，硕士，主任医师，研究方向：危重病医学。
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