基于住院医师规范化培训的中医硕士专业学位研究生培养制度的实践与思考

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　　摘要：为适应现阶段中医硕士专业学位研究生培养模式，建立中医硕士专业学位研究生与住院医师规范化培训并轨培养制度以达到适合医院发展规划的目的，本文针对新疆医科大学附属中医医院开展并轨工作的实际情况调查，对目前研究生培养中产生的问题及解决方案进行探讨，将有助于提高研究生的临床能力培养，提高研究生培养的质量，为培养高层次住院医师提供新方式。
　　关键词：中医硕士 专业学位研究生 住院医师规范化培训
　　中图分类号：H319  文献标识码：A  文章编号：1009-5349（2019）11-0020-03
　　住院医师规范化培训是医师成长的必经阶段，是医学教育和医学人才成长内在规律的要求。住院医师规范化培训制度对于保证临床医师的专业水准、为社会提供高质量的医疗服务具有重要和不可替代的作用。
　　一、国内外研究概况
　　（一）国内研究情况
　　按时间和培训工作开展的情况，我国住院医师培訓发展的过程大致分为四个时期，即1949年之前、1949年至1977年、1978年至2003年、2004年至今。2012年卫生部、教育部联合下发《关于实施临床医院教育综合改革的若干意见》，明确提出“改革临床医学硕士专业学位研究生培养模式，建立临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训接轨制度”。
　　中医硕士专业学位研究生的并轨工作比临床医学专业开展还要晚，尤其面对中医硕士专业学位研究生培养阶段和住院医师规范化培训阶段培养的侧重点还有一些不同，两者都有着独立的运行体制和上级管理部门。因此，建立适合现阶段的中医硕士专业学位研究生和住院医师规范化培训相结合的培养制度仍然还存在许多亟待解决的问题。结合国家试点工作，全国均开展并建立了住院医师规范化培训基地。对于新疆而言，新疆医科大学自2015年起，全面实施中医硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训“双轨合一”的培养制度。力求在毕业医学教育中发挥重要作用，培养具有时代使命感和社会责任感，有扎实的中医基础、中医临床思维和实践能力，具备一定的创新意识和临床实践能力，符合医学教育标准知识、能力、素质要求，具有发展潜质的中医专业人才。
　　（二）国外研究情况
　　欧美等国家建立住院医师/专科医师培训制度已有近百年的历史，在学科的分类、培训标准、基地认证、招生录取、质量控制、考核评估、组织管理、资格认证等方面，形成为一套严格的制度。
　　以美国为例，美国医学生的研究生教育十分重视住院医师规范化培训的内容。美国的临床医师培养分为4个阶段：即通识教育、医学院院校培养、住院医师培训和专科医师培训，即首先完成4年大学本科教育，取得学士学位。然后进入医学院校接受为期4年的医学院校教育，前2年学习基础学科，后2年学习临床学科和临床见习，毕业后授予医学博士学位（MD）。授予学位后1～3年内才能通过考核获得执业资格，直到取得资格才可以申请住院医师规范化培训。
　　而美国住院医师规范化培训是毕业后独立行医的必经阶段，因此，从医学院校的毕业生均会参加为期一年的实习期住院医师培训，在此阶段通过考核获得行医执照，之后方能作为全科医师行医。而要成为一名专科医师，还需进一步的培训考核，内科培训时间为3～5 年，外科为5～8年。从2000年开始，美国所有医学委员会均同意发放有效期限为7～10年的专科医师资格证书，要想继续获得专科医师资格必须定期参加继续医学教育，接受资格审查，参加进一步的考试后，方能重获专科医师资格证书。
　　二、新疆维吾尔自治区中医医院的实践
　　中医硕士专业学位研究生与住院医师规范化培训目标一致，两者均以培养优秀的中医住院医师为目标。而研究生教育阶段作为毕业后医学教育的重要组成部分，其培养内容与住院医师规范化培训的内容有一定的重叠。因此，新疆维吾尔自治区中医医院在专业学位研究生临床实践阶段借鉴住院医师规范化培训的培训体系，按照住院医师规范化培训的临床轮转和临床实践进行，而在课程和理论学习上还沿用专业学位研究生培养方案执行，以达到提高专业学位研究生临床技能和临床理论水平的目的，缩短成为合格中医临床医师的时间，以此形成“双规合一”新的培养模式和方案，不断提高专业学位研究生人才培养质量。
　　目前中医硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训制度已开始并轨培养模式，作为专业学位研究生需要完成两种培养制度的大部分内容，因此在理论、实践和科研的时间安排上出现诸多矛盾。按现行住院医师规范化培训制度，中医硕士专业学位研究生需要完成临床科室轮转33个月，同时在需要在临床轮转过程中的周末以及晚上完成各项基础课和专业课的课程学习，并按照研究生培养要求完成学术论文的开题、课题实施、论文撰写、答辩。因此，在住院医师规范化培训制度下的专业学位研究生培养，不同以往的培养模式，有着突出的矛盾和问题，急待解决。
　　三、现阶段的研究内容及方法
　　以新疆医科大学附属中医院为例，根据第一届“四证合一”研究生培养模式现状及面临的问题，结合定性和定量研究方法，采用文献查阅法、专家咨询法、调查问卷法、比较分析法等综合分析，对现阶段并轨后研究生管理制度的现状及问题，并提出解决办法。
　　（一）研究的主要内容
　　（1）中医硕士专业学位研究生培养方案的执行情况，以及住院医师规范化培养模式的概况。
　　（2）新疆医科大学附属中医医院中医硕士专业学位研究生培养制度的建立，中医住院医师规范化培训基地的形成及培养模式。
　　（3）从研究生学科设置培训方案、轮转科室安排、中医特色培养、医院处方权安排等方面进行调查分析。主要通过机构调查收集信息来分析。
　　（4）通过背靠背，双向满意度调查，使得从研究生和研究生培养科室得到目前研究生并轨后的培养情况及问题分析。
　　（5）根据调查结果，分析目前存在的问题及矛盾，从而提出医院今后培养的思路及方法。 　　（二）研究方法
　　通过文献回顾，参考新疆医科大学现行《中医硕士专业学位研究生培养方案》与《住院医师规范化培训管理办法（试行）》，围绕人才培养目标、专业培养目标和业务培养要求、培养模式、课程设置、轮转安排等关键要素选定培养方案指标条目，通过两轮德尔菲法（Delphi method）专家论证和研究筛选，对各级指标进行重要性评价，优化方案指标条目;组织专家评审论证，经医科大学研究生院批准，形成优化后的新版中医硕士专业学位研究生培养方案。
　　四、目前存在的问题及措施
　　（一）问题
　　（1）轮转学科设置不合理。现阶段的中医住院医师规范化培训方案，在一级学科方面具有合理性和科学性。但在二级学科设置方面还存在问题，一方面在通科一阶段轮转和第二阶段轮转期间科室轮转有重复，而且未能体现出不同阶段轮转的侧重内容;另一方面目前各医学院校均大力培养专业学位研究生，此类研究生人数众多，按照住院医师规范化培训标准要求大规模轮转临床科室，容易造成个别科室负担过重，不利于研究生培养，间断的临床实践学习也不利于知识的连贯掌握。
　　（2）科室轮转安排不合理，无论研究生是什么二级学科，在第一阶段轮转中均是通科轮转，这就造成专业学位研究生专科不专。进而导致并轨培养的专业学位硕士研究生的专科临床能力训练明显不足，对本专业的相关专业知识和临床能力掌握不熟。尤其对于研究生而言，导师的指导作用十分关键，而研究生却不能在二阶段及时回到导师所在科室进行临床训练，也没有充分的时间完成科研内容，使得研究生培养中与导师脱节现象严重。
　　（3）专业培训有待加强。现阶段并轨培养的研究生未按照二级学科设置培养方案进行培养，这就使得不同学科背景的研究生专业性无法充分体现。
　　（4）自主性有待加强。培养研究生的临床科室未能及时纠正培养思路，仍没有把研究生当作住院医师进行培养，具有执业医师资格的专业学位研究生无法独立管床，也就无法在上级医师的指导下开展医疗工作，只能做一些基础的临床工作。因此，严重影响了专业学位研究生的自主性性、积极性及动手能力。
　　（二）措施
　　基于规培制度的研究生培养仍存在培养制度上的完善和改进，在实际工作中可依据上述问题开展工作。
　　（1）注重学科，通过借鉴现有比较成熟的研究生培养经验，科学合理安排轮转时间;对临床科室的轮转安排进行一定的调整，增加学生选择性和培养针对性;针对不同专业背景的专业学位研究生，在轮转期间应该有所侧重，尤其是在二阶段的轮转期间不断加强导师的作用，根据二级学科，增加自身学科的轮转时间。
　　（2）突出中医特色，我国研究生教育实行导师负责制。尤其是中医专业更加强调师承作用，通过师承才能进一步增加研究生的中医基础的培养。按照目前的培养方案，在二阶段的轮转中设置9个月临床实践回到自己的专业科室，但这9个月中仅有6个月能够回到本专业进行训练，还有一些辅助科室的安排。在这二阶段的轮转中还要完成撰写论文、毕业论文答辩等，时间明显不足，建议二阶段的9个月时间均回到导师所在专业科室，专注本专业的理论知识及临床技能。
　　（3）导师支持，不断加强住院医师规范化培训师资培训力度等多种途径，向研究生导师传达新政策，让导师转变培养研究生思维。虽然目前仍有导师对研究生培养阶段的指导时间减少而有不满意见，应在此方面向导师传达“双规合一”后的研究生毕业就业方面的优势及缩短高层次临床医师培养进程情况。建议制订招生计划和分配方案时，应兼顾导师的专业学位研究生和学术型研究生合理配比，缓解导师的学术压力。
　　（4）修订培养方案、严格培养考核。通过改进培养方案和培训课时，对改进前后的出科考核进行比较，可得到比较直观的比较。
　　（5）优化待遇及奖励机制。由于国家财政和省级财政未对进入住院医师规范化培训的研究生提供相应的经费保障，因此，并轨培养的研究生只有大学发放的补助和医院补贴的相关补助，但要改善研究生生活和保障其学习和工作积极性，加大奖励和补助也是今后的主要方向。可对临床科室进行考核和评比，对带教出众并具有责任心的个人和科室给予奖励，不断提高经费支持力度。
　　住院醫师规范化培训制度建设对于保证和提高医师队伍素质，特别是提高基层医疗卫生人员的整体素质、医疗卫生服务质量和水平，实现医药卫生体制改革的任务和目标具有重大的现实意义和深远的历史意义，是一项对整个卫生系统影响广泛而深远的全国性制度。结合我国卫生事业发展实情，应对现有医院资源和环境进行适当探索，在住培思路下，同时注重培养研究生临床技能、科研思维能力，为各省卫生事业人才建设添砖加瓦。
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　　责任编辑：赵慧敏
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