“基于病例讨论的小组带教模式”在住院医师规范化培训中的应用

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　　[摘要] 目的 探討住院医师规范化培训中的带教模式。方法 选择新疆医科大学第一附属医院住院医师规范化培训学员82名作为研究对象，随机分为两组，对照组30名，试验组52名。对照组采用常规带教模式（查房+病床旁讲解）的带教模式，试验组采用“基于病例讨论的小组带教模式”（病例讨论+查房+病例讨论）的带教模式;每次实施带教，实验组和对照组均为每小组6～8名学员。培训结束后，分析两组住院医师规范化培训学员的出科考核理论成绩，并采用调查问卷的方式评价住院医师规范化培训学员对于不同带教模式的满意度。结果 两组学员出科考核总成绩，实验组显著高于对照组（P<0.05）;其中出科考核理论成绩、辅助检查结果分析、诊断与鉴别诊断能力等分项成绩，实验组显著高于对照组（P<0.05）。调查问卷显示，实验组住院医师规范化培训学员对于“基于病例讨论的小组带教模式”满意度93.3%;实验组对学习效果的满意度评分普遍高于对照组。“基于病例讨论的小组带教模式”更有助于培养住院医师规范化培训学员临床思维、归纳概括能力、独立诊治患者能力（P<0.05）。结论 “基于病例讨论的小组带教模式”更有助于提高住院医师规范化培训学员临床带教效果。
　　[关键词] 住院医师规范化培训;病例讨论;带教模式;临床思维
　　[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（c）-0144-03
　　[Abstract] Objective To explore the teaching mode in the standardized training of residents. Methods A total of 82 students in the first affiliated hospital of Xinjiang Medical University were selected as the research subjects. They were randomly divided into two groups， 30 in the control group and 52 in the experimental group. The control group used the teaching mode of regular teaching mode （study room + bedside explanation）， and the experimental group adopted the teaching mode of “group teaching mode based on case discussion” （case discussion + ward round + case discussion）; The teaching was carried out each time， and the experimental group and the control group were 6～8 students per group. After the training， the theoretical results of the two groups of resident standardized training students were analyzed， and the questionnaires were used to evaluate the satisfaction of the resident standardized training students for different teaching modes. Results The total scores of the two groups of students were higher than the control group （P<0.05）. Among them， the results of the theoretical examination of the examination， the analysis of the auxiliary examination results， the diagnosis and differential diagnosis ability， the experimental group significantly higher than the control group（P<0.05）. The questionnaire showed that the standardized training of the resident doctors in the experimental group was 93.3% satisfied with the “group-based teaching model based on case discussion”; the satisfaction score of the experimental group on learning outcomes was generally higher than that of the control group. The “group-based teaching model based on case discussion” was more conducive to cultivating the clinical thinking， inductive generalization ability， and independent diagnosis and treatment ability of resident standardized training students（P<0.05）. Conclusion The “group-based teaching model based on case discussion” is more helpful to improve the clinical teaching effect of resident standardization training students. 　　[Key words] Resident standardization training; Case discussion; Teaching mode; Clinical thinking
　　 随着2013年，国家卫生计生委等有关部门联合印发《关于建立住院医师规范化培养制度的指导意见》[1]以及2014年《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》[2]等配套文件的出台，住院医师培训的制度不断成熟。然而对于住院医师规范化培训临床带教模式无统一标准，住院医师规范化培训是培养临床医生的重要环节，培训效果直接影响到医师未来工作质量及未来国家整体医疗水平。医学临床思维是指运用所学医学及相关知识，以患者为中心，通过病史采集、体格检查和辅助检查，结合其他证据、信息，进行鉴别诊断，做出合理诊断、治疗思维过程和思维活动。传统带教模式，往往以临床工作为中心的同时结合床边讲解，住院医师规范化培训学员（规培学员）没有主动参与，无形之中形成了“说教式”或“填鸭式”教学方式，不利于培养受培训学员独立思考能力和临床思维[3]。该研究探索临床带教中有利于培养学员医学临床思维的带教模式，以期提高规培学员培训质量，增强综合素质。报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　 选择进入新疆医科大学第一附属医院的住院医师规范化培训学员82名为研究对象，随机分为对照组与试验组，对照组52名，试验组30名。对照组采用常规教学模式即“查房+病床旁讲解”的带教模式，试验组采用“基于病例讨论的小组带教模式”即：病例讨论+查房+病例讨论带教模式;每次实施带教，实验组和对照组均为每小组6～8名学员。两组学员基线资料包括学历、录取成绩情况基本相同，管理制度一致，培训大纲、要求均相同，临床所收治的患者病种及患者数均一致。
　　1.2  教学方法
　　 每组规范化培训学员在同一科室的培训时间为8周，培训期间均由通过住院医师规范化培训师资考核的临床医生直接带教，所有临床医疗行为均严格按照医院及科室规章制度及住院医师规范化培训制度执行。实验组每周周一至周五上午，施行“基于病例讨论的小组带教模式”临床带教：①首先对每个患者进行第一次病例讨论，主管患者的受训学员收集、整理病例资料，汇报对疾病诊断、患者病情分析及诊疗方案，带教老师听取汇报、参与点评并对诊治中发现的问题提出意见与建议;②第一次病例讨论结束后，根据病例分析结果，床旁查看患者，包括必要一般状况查看、体格检查及医患沟通等;③查房结束后，结合第一次讨论结果及查房结果，进行第二次病例讨论，受训学员再次总结有无诊疗计划的更改，后在上级医师总结、引导下制定合理的诊治方案;④多次、反复讨论后，带教老师再根据病例讨论中经常出现的问题，安排规培学员查阅文献，进行专题知识点讲解，深层次思考、总结归纳。对照组在带教老师带领下，一边查看患者，一边根据病史资料，床旁直接讲解诊疗中出现的问题，学员参与并旁听、记录。
　　1.3  教学效果评价
　　 教学效果分为科室考核小组考核及学员满意度调查两部。科室小组考核包括入科考核及出科考核两部分，包括理论考试，技能考试，病史采集，疾病鉴别诊断，疾病诊断，疾病规范化治疗等。受培训学员满意度调查包括对临床带教模式的满意度、对培养临床思维、知识理解能力、归纳概括能力、独立诊治患者能力及处理危重患者能力提升的满意度。
　　1.4  统计方法
　　 应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以（%）表示，之间的比较应用χ2检验，计量资料之间的比较应用t检验，以平均值±标准差（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  两组学员出科考核成绩比较
　　 两组学员分别纳入30与52名，入科考核成績两组间无差异。出科考核成绩方面，“基于病例讨论的小组带教模式”组出科考核总成绩显著提高（P<0.05），其中出科理论成绩、病史采集成绩、辅助检查结果分析、疾病鉴别诊断能力成绩，疾病诊断能力成绩均明显高于“查房+病床旁讲解”组（P<0.05），见表1。
　　2.2  两组学员满意度调查结果比较
　　 满意度问卷调查结果显示，“基于病例讨论的小组带教模式”组与“查房+病床旁讲解”组多数学员均更乐意选择“基于病例讨论的小组带教模式”学习模式 （93.3% vs 76.9%）（χ2=3.62，P=0.057>0.05）。“基于病例讨论的小组带教模式”组受培训学员更满意该种带教模式对培养临床思维、归纳概括能力、独立诊治患者能力提升的帮助（P<0.05），见表2。
　　3  讨论
　　 在住院医师规范化培训工作持续深入推进的大环境下，住院医师规范化培训日臻成熟，但也暴露出诸多问题，比如出现忽视带教，“临床主导，培训其次”的现象;培训师资不合格常有发现;培训过程不规范，培训内容避重就轻，培训效果不尽人意，更有甚者，一些临床科室将受培训学员当作科室免费劳动力，根本不重视规培学员培养[4]。其次，很多科室更注重辅助培训设备使用，认为一篇学术文章就可以满足毕业，轻视或忽视培养临床思维能力，于是出现部分住院医师规范化培训学员即使通过考核，回归临床工作时，仍然不具备独立诊治患者的能力的现象。因此，住院医师规范化培训中，需要合理优化临床带教模式，培养学员规范的临床思维模式，提高对疾病诊治能力，才能胜任将来临床诊疗工作。
　　 住院医师规范化培训的带教过程中，病例讨论是加强理论学习，培养临床思维、知识理解能力、归纳概括能力、独立诊治患者能力的强有力带教模式。传统的带教模式是拘泥于单纯说教，对于调动学员学习的主动性效果差，思辨训练少，不能很好地将所学理论知识转化为临床实践[5]。许多规培学员往往机械式地办理患者入院、出院，开列各种化验检查医嘱，书写病程记录等，因此对临床诊治病人的兴趣极大降低，甚至因为多管理一张病床，存在负面情绪，对于临床诊疗知识更是知其然，不知其所以然，往往不能分析患者疾病诊治的思路。如自己尝试独立管理患者，不知如何着手，遇到特殊临床问题坐等靠上级医师，不积极、不主动，临床思维的锻炼几乎空白。如何通过改进带教模式，提高受培训学员学习的积极性，由被动学习转化为主动学习，培养出规范的临床思维方式，能够胜任未来的临床工作是当前住院医师规范化培训带教过程中重要的环节。 　　 规范化住院医师培训的带教模式，不应仅仅局限于临床知识的灌输，而更应该注重培养未来解决临床问题的方法，提高受培训学员处理临床问题的能力，培养规范的临床思维模式。该研究发现，“基于病例讨论的小组带教模式”有利于全面提升规培学员理论学习、临床思维、独立处理临床问题的能力。这种带教模式以规培学员为主体，包括病例资料的收集、临床问题的提出、解决均由规培学员主导，病例讨论中对于理论知识掌握的熟练程度、临床疑难病例的理解、掌握以及病情变化的处理均逐步呈现，临床带教老师全程协助，发挥积极引导、辅导作用，从而激发规培学员学习兴趣。多次反復讨论后，带教老师再根据病例讨论中经常出现的问题，分配受培训学员进行专题知识点讲解，通过幻灯片制作，结合查房，鼓励深层次思考、总结归纳，从而建立规范的临床思维模式，提高临床实践能力。
　　 每种教学方法都有期待完善之处，譬如个别同学反映“基于病历讨论的小组带教模式”，病例讨论时间较长，占用病例书写时间;反复查阅需要的文献，有时不能完成学术论文的书写，如何恰到好处掌握时间比例的分配，优化“基于病例讨论的小组带教模式”将是今后研究住院医师培训中带教模式重要研究方向之一。
　　[参考文献]
　　[1]  国家卫生计生委中.国家发改委，教育部，财政部，人社部，国家中医药局，国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见.http：//wwwnhfpcgovcn/qjjys/s 3593/201401/032c8cdf2eb64a369cca4f9b76e8b059shtml，2013.
　　[2]  国家卫生计生委，住院医师规范化培训内容与标准（试行）.http：//wwwnhfpcgovcn/ewebeditor/uploadfile/2014/08/201408 25155108969PDF，2014.
　　[3]  王君，宋玫，高鹏，等.北京市住院医师规范化培训后能力改善情况调查[J].中华医院管理杂志，2015，31（12）：905-909.
　　[4]  王禅，马晓静，焦庆仕，等.住院医师规范化培训中的问题及国际经验启示[J].中国医院管理，2017，37（9）：50-52.
　　[5]  黄亚玲，刘亚玲，彭义香，等.中国学生应用PBL学习方法可行性论证[J].中国高等医学教育，2007（1）：3-5.
　　（收稿日期：2018-12-27）
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