不同孕期孕妇血浆D-D水平改变对凝血及纤溶系统的影响研究

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　　【摘要】 目的 探讨不同孕期孕妇血浆D-二聚体（D-D）水平改变对凝血及纤溶系统的影响。
　　方法 320例孕妇， 根据孕期不同分为A组（孕早期， 106例）、B组（孕中期， 108例）、C组（孕晚期， 106例）。三组均进行凝血功能以及纤溶指标检测， 采用酶联免疫法检测纤维蛋白原降解产物（FDP）、凝血调节蛋白（TM）水平。比较三组孕妇的血浆D-D、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、FDP、TM水平。结果 A组TT为（12.08±0.76）s、APTT为（33.53±1.42）s、
　　PT为（13.18±0.77）s、FIB为（3.78±0.54）g/L、FDP为（2.34±0.74）μg/ml、TM为（3.68±1.14）ng/L、D-D为（134.68±32.24）ng/L。B组TT为（11.68±0.25）s、APTT为（31.54±1.58）s、PT为（12.13±0.45）s、FIB为（3.95±0.77）g/L、FDP为（5.73±0.88）μg/ml、TM为（4.89±1.96）ng/L、D-D为（216.33±32.38）ng/L。C组TT为（10.88±0.76）s、APTT为（29.42±1.69）s、PT为（10.35±0.17）s、FIB为（5.05±0.41）g/L、FDP为（9.74±1.48）μg/ml、TM为（6.48±1.75）ng/L、D-D为（328.74±32.48）ng/L。C组的TT、APTT、PT短于B组及A组， FIB、FDP、TM、D-D高于B组及A组;B组的TT、APTT、PT短于A组， FIB、FDP、TM、D-D高于A组。三组TT、APTT、PT、FIB、FDP、TM、D-D水平比较， 差异均具有统计学意义（F=98.062、391.032、791.080、143.241、1245.039、76.253、960.689， P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。结论 随着孕期的不断增加， 血浆D-D水平升高， 进而提升其凝血功能及纤溶能力， 动态监测孕妇的D-D， 利于预防妊娠期以及产后的异常出血及并发症。
　　【关键词】 D-二聚体;凝血功能;纤溶指标;孕妇
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.028
　　血液中存在一定的纤维蛋白， 纤维蛋白经过活化和水解， 产生特异的降解产物称为FDP。D-D是最简单的纤维蛋白降解产物， 主要反映纤维蛋白溶解功能， 且D-D水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进[1]。因此， D-D浓度对血液状况或者与凝血功能有关的疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。正常人体中血液之所以能够正常的循环， 既不发生血栓， 也不发生出血， 主要的原因就是人体具有完善的止血、凝血、抗凝和纤溶等多个因素。在多个因素的共同作用下， 保证血液在血管内正常的循环不发生障碍。孕期是较为特殊的一段生理时期， 伴随着时间的不断推移， 孕妇体内会不断增加分泌孕激素以及雌激素， 引发血液状况的改变。有研究表明， 孕妇妊娠期间， 机体内的凝血因子逐渐增加， 此时血液会持续处于一种高凝的状态， D-D水平持续走高， 会影响孕妇机体的凝血以及纤溶系统[2]。基于此， 本研究探讨孕期孕妇血浆D-D水平改变对凝血及纤溶系统的影响， 报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 回顾性分析2017年1月～2018年12月
　　进入本院的320例孕妇的临床资料， 根据其孕期不同分为A组（孕早期， 106例）、B组（孕中期， 108例）、C组（孕晚期， 106例）。A组年龄20～35岁， 平均年龄（28.83±2.96）岁;孕次1～4次， 平均孕次（2.20±0.61）次;初产妇63例， 经产妇43例。B组年龄21～34岁， 平均年龄（30.00±3.02）岁;孕次1～3次， 平均孕次（2.21±0.62）次;初产妇65例， 经产妇43例。C组年龄22～36岁， 平均年龄（29.02±2.44）岁;孕次2～3次， 平均孕次（2.50±0.40）次;初产妇62例， 经产妇44例。三组一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 纳入及排除标准
　　1. 2. 1 纳入标准 单胎、胎位正常;临床资料完整。
　　1. 2. 2 排除标准 患心肝肾等器官疾病者;精神疾病者;凝血功能障碍者;免疫功能异常者;恶性肿瘤者。
　　1. 3 方法 三组待检者均在1 h内完成凝血四项以及纤溶指标检测。分批次于上午抽取空腹状态下的肘部静脉血9 ml， 置于含有枸橼酸钠的真空抗凝管1∶9进行抗凝处理， 上下颠倒混合后采用3200 r/min的离心速度进行离心处理10 min， 分离出上层血清作为标本， 送至检验室检验。使用CS-5100全自动血凝分析仪， 采用凝固法测定被分离血清液的TT、APTT、FIB、PT;采用酶联免疫法检测FDP、TM指标、采用发色底物法测定D-D。
　　1. 4 观察指标 比较三组D-D、TT、APTT、FIB、PT、FDP、TM水平。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 多组间比较采用方差分析， 两两比较采用SNK-q检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　A组TT为（12.08±0.76）s、APTT为（33.53±1.42）s、PT为（13.18±0.77）s、FIB为（3.78±0.54）g/L、FDP为（2.34±0.74）μg/ml、TM为（3.68±1.14）ng/L、D-D为（134.68±32.24）ng/L。B组TT为（11.68±0.25）s、APTT为（31.54±1.58）s、PT为（12.13±0.45）s、FIB为（3.95±0.77）g/L、FDP为（5.73±0.88）μg/ml、TM为（4.89±1.96）ng/L、D-D为（216.33±32.38）ng/L。C组TT为（10.88±0.76）s、APTT为（29.42±1.69）s、PT为（10.35±0.17）s、FIB为（5.05±0.41）g/L、FDP为（9.74±1.48）μg/ml、TM为（6.48±1.75）ng/L、D-D为（328.74±32.48）ng/L。C组的TT、APTT、PT短于B组及A组， FIB、FDP、TM、D-D高于B组及A组;B组的TT、APTT、PT短于A组， FIB、FDP、TM、D-D高于A组。三组TT、APTT、PT、FIB、FDP、TM、D-D水平比較， 差异均具有统计学意义（F=98.062、391.032、791.080、143.241、1245.039、76.253、960.689， P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。 　　3 讨论
　　正常情况下， 机体的纤溶酶以及抑制酶之间保持着一定的动态平衡， 使得纤溶系统以及凝血系统也保持着稳定的平衡， 从而使得血液能够进行正常的循环[3]。机体的纤溶系统， 在保证血管壁的正常通透性、维持血液的流动状态以及组织修复方面能起到十分重要的作用。凝血系统通过体内一系列复杂的反应， 最终使凝血和抗凝机制在体内达到一个平衡。当各种原因引起的凝血因子增高或被活化和抗凝因子减少， 最终使凝血和抗凝机制紊乱。凝血功能能够维护机体正常的生理状态， 在出现外伤、血管受损、妊娠、生产情况下， 凝血功能能够有效防止血液从损伤的血管中大量流失。妊娠是妇女一段特殊的生理过程， 血液常处于一种生理性高凝状态， 由于妊娠和分娩的生理需要， 孕妇凝血指标随孕期的增加将会有较大的变化， 妊娠期间凝血酶生成增加需要纤溶蛋白活性增加来保持凝血系统平衡。
　　本研究结果显示， C组的TT、APTT、PT短于B组及A组， FIB、FDP、TM、D-D高于B组及A组;B组的TT、APTT、PT短于A组， FIB、FDP、TM、D-D高于A组。三组TT、APTT、PT、FIB、FDP、TM、D-D水平比较， 差异均具有统计学意义（F=98.062、391.032、791.080、143.241、1245.039、76.253、960.689， P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。表明， 伴随着D-D水平的不断升高， 孕妇的凝血功能在不断的增强， 且纤溶系统处于亢进的状态。FDP是能直观表现出血液循环中纤维蛋白以及纤维蛋白原在纤溶酶作用下所生成的多种碎片的含量， FDP水平的升高提示机体纤溶处于亢进的状态。在孕妇的妊娠期间， 胎盘附着面与胎儿会持续的生成滋养细胞小的碎片组织等物质， 其伴随着血流进入循环系统， 在通过微小动静脉的过程中会刺激并活化凝血系统， 继而造成微小血管内小血栓。孕妇的胎盘表面是一个较为理想的场所， 血栓以及溶解的动态平衡过程都在此进行， 且伴随着孕妇体内D-D的增加， FDP水平也同步上升， 表明孕妇血液处于高凝状态并且还伴随着继发性纤溶。FIB保证内源性和外源性凝血的正常进行， 起到十分重要的生理作用。FIB升高表明机体凝血功能增强， 孕妇伴随妊娠期的不断延长FIB浓度水平显著升高， 机体呈现出明显的高凝状态， 这是正常的生理应激保护功能， 能起到一定的止血作用， 同时也增加形成血栓的风险。TM在调节血栓形成过程中作用是极其复杂的， 它在不同水平通过不同机制调节机体凝血与抗凝血的平衡。伴随着孕妇孕期的不断发展， TM水平随着升高， 提示孕妇的纤溶系统出现继发性纤溶， 纤溶系统被激活， 造成继发性纤维蛋白溶解。一般而言， 在凝血过程中， 通过酶性激活（蛋白酶作用造成酶性水解）由Ⅻa形成Ⅻf， Ⅻf使激肽释放酶原转变成激肽释放酶， 后者使纤溶酶原变为纤溶酶。一些富含纤溶酶原激活物的器官（如子宫、前列腺、肺等）因血管内凝血而发生变性坏死时， 激活物便会大量释放入血而激活纤溶系统。血管内皮细胞受损、缺氧、应激等也均可激活纤溶系统， 导致纤溶酶增多。纤溶酶除能使纤维蛋白（原）降解外， 还能水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ和凝血酶原等， 故这些凝血因子进一步减少， 从而引起凝血障碍和出血， 尤其孕妇更为明显[4]。在妊娠状态下， 机体需要进行凝血时， 凝血酶对纤维蛋白产生作用， 继而转变为交联的纤维蛋白， 并且有效的激活纤溶系统， 降解纤维蛋白形成各种碎片， 而γ链能把两个含D片段的碎片连接起来形成D-D， 是交联纤维蛋白特有的降解产物， 可以较为准确地反映凝血和纤溶系统的激活， 其血浆水平升高显示机体处于纤溶亢进和高凝状态， 作为体内纤溶亢进和高凝状态的分子标志物。血浆D-D这是纤维蛋白降解后的特异性产物， 测定血浆D-D可以判断纤维蛋白是否已经生成， 从而为鉴别纤溶亢进严重程度提供重要依据[5-8]。因此， 孕妇在产前动态监测D-D水平， 能够对孕妇出血、凝血机制的变化有着全面且清晰的认知， 利于对孕妇产后大出血和栓塞性疾病的产生进行预防， 保证孕妇的生命健康。
　　综上所述， 随着孕期的不断增加， 血浆D-D水平升高， 进而提升其凝血功能及纤溶能力， 动态监测孕妇的D-D， 利于预防妊娠期以及产后的异常出血及并发症。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2020-02-21]
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