尤昭玲教授治疗宫腔粘连不孕验案一则

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　　[摘要]宫腔粘连是子宫内膜的一种损伤性病变，是各种原因引起子宫内膜基底层损伤而导致子宫壁相互粘连的病理现象。尤昭玲教授认为宫腔粘连根据症状表现属中医“经少”“闭经”“不孕”的范畴，辨证以肾虚血瘀证为主，予以中西医结合治疗，临床效果显著。尤教授在诊病疗疾过程中，全面精准地分析其发生发展及预后，给予适当的建议及处理，给求助者带来希望，其诊疗思路及医之精诚，值得学习，本文通过介绍尤教授治疗宫腔粘连不孕患者验案一则，浅析其诊疗思路，以飨同道。
　　[关键词]宫腔粘连;不孕;三期序贯助孕法;尤昭玲
　　[中图分类号] R256.39          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）5（a）-0158-04
　　One case of professor You Zhao-ling in the treatment of infertility due to intrauterine adhesions
　　TANG Li1   TAN Zhen-Yu2▲    YOU Zhao-Ling2   QIU Le-Le1
　　1. School of Graduate， Hu′nan University of Chinese Medicine， Hu′nan Province， Changsha   410007， China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Hu′nan University of Chinese Medicine， Hu′nan Province， Changsha   410007， China
　　[Abstract] Uterine adhesion is a kind of damaging lesion of the endometrium， which is a pathological phenomenon that the basal layer of the endometrium is damaged by various reasons and the uterine walls adhere to each other. Professor You Zhao-ling believes that intrauterine adhesion is in the category of "hypomenorrhea" "amenorrhea" and "infertility" of traditional Chinese Medicine according to the manifestations， the syndrome differentiation is mainly based on kidney deficiency and blood stasis syndrome， and the combination of traditional Chinese medicine and Western medicine has obvious clinical effect. In the process of diagnosis and treatment of the disease， professor You comprehensively and accurately analyzes its occurrence， development and prognosis， gives appropriate suggestion and treatment， and brings hope to the help seeker， whose ideas of diagnosis and treatment and sincerities of medicine are worth studying. This article introduces one case of professor You Zhao-ling in the treatment of infertility due to intrauterine adhesions， analyzes ideas of diagnosis and treatment to benefit the peer.
　　[Key words] Intrauterine adhesion; Infertility; Three-stage sequential assisted pregnancy; You Zhao-ling
　　宮腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是子宫内膜的一种损伤性病变，是各种原因引起子宫内膜基底层损伤而导致子宫壁相互粘连的病理现象。其临床主要表现与粘连的位置、程度、性质有关，具体表现为宫腔操作或流产后月经过少或闭经、周期性腹痛、继发性不孕或习惯性流产等[1]。近年来，随着无痛人工流产技术的开展，以及年轻女性对避孕和生殖保健知识的缺乏，人工流产、药物流产等宫腔操作增多，宫腔粘连作为人工流产远期并发症也逐年增加，严重影响妇女的生活质量及身心健康，文献报道，女性不孕症患者中宫腔粘连发生率高达13%[2]。目前宫腔镜下宫腔粘连分离术是IUA首选的西医治疗措施[3]。IUA治疗的主要目的是恢复正常月经模式，缓解痛经，提高生育率。
　　中医古籍中虽没有“宫腔粘连”一词，却有“经水量少”“经少”“经水涩少”的描述，根据其临床表现（月经过少、继发性闭经、继发不孕、复发性流产）及致病特点可将本病归于“不孕”“妇人腹痛”“经少”“闭经”等疾病的范畴[4]。本病病位在胞宫，病因病机可责之于瘀血阻滞、肾脏亏虚、肝肾不足、脾胃虚损、肾虚血瘀、冲任失调、邪瘀互结等[5]。临床治疗以调经助孕为主。 　　尤昭玲教授，全国名老中医药专家，湖南中医药大学第一附属医院终身教授，博士研究生导师，从事中西医结合妇产科的临床、教学、科学研究已有40余年，享受国务院特殊津贴，擅长治疗多囊卵巢综合征、卵巢早衰、妇科肿瘤、妇科血证、子宫内膜异位症、各种原因引起的不孕症等妇科疾病。患者尊称其为“送子观音”，笔者在研究生期间有幸跟随尤教授学习，受益良多。尤教授据其丰富的临床经验及独到见解，自创多种中医试孕经验如宫腔粘连三期序贯助孕法，并自创经验助卵汤及内炎方，灵活加减，广泛应用于临床，疗效显著。以下分享一例宫腔粘连不孕患者的治疗经验。
　　1病案分析
　　银某某，女，29岁，因“月经量少4年余，备孕一胎”于2019年4月21日前来求诊，末次月经：2019年4月20日，月经28～30 d一行，经期3～6 d，量偏少，色暗红，有小血块，偶有痛经。既往2015年孕50余天于外院行无痛人工流产1次，术后月经量减少，于某医院行宫腔镜检查，发现宫腔粘连（具体不详），予以分离粘连+上环，取环后月经量仍少，后反复（2015年12月、2016年5月、2017年6月）于外院行3次宫腔镜下宫腔粘连分离+上环+取环，月经量少情况稍好转，2017年11月行宫腔镜粘连分离术+上环+腹腔镜下双侧输卵管整形，于2018年4月外院再次行宫腔镜下取环+粘连分离后备孕，于2018年5月自测尿妊娠试验阳性，发现怀孕，于2018年6月底因孕50余天发现胚胎停育行无痛清宫术，术后经量进一步减少，后备孕至今未孕，2018年11月外院行输卵管造影示双侧输卵管通畅，性激素六项及抗苗勒氏管激素大致正常，四维彩超提示：子宫内膜菲薄（3.3 mm），欠清、欠匀，双侧宫角及双侧输卵管开口隐约可见，宫腔内可见可疑粘连带（26 mm×4 mm），余未见明显异常。外院予以戊酸雌二醇片（补佳乐）及中药口服（具体不详）。2019年3月外院行彩超示：内膜8 mm、欠匀，左角未见、局部中段缺失，中下段内聚，遂再次于该院行宫腔镜下宫腔粘连分离+放置球囊+1周后取出+医嘱可怀孕，遂至尤教授门诊调理备孕。现月经第2天，量较前增多，色暗红，无血块，无痛经。自诉宫腔粘连分离术后暂无性生活。
　　尤教授诊疗后分析：患者为备孕求子而来，目前存在问题：①多次宫腔操作史（人工流产、宫腔镜检查、粘连分离、上环、取环等）;②输卵管功能障碍（既往行输卵管整形分离）。多次宫腔操作史导致更加糟糕的宫腔环境[6-7][内膜损伤、粘连复发可能性大（复发率达20.0%～62.5%[8-9]）等]以及可能导致逆行感染致输卵管炎、输卵管粘连和（或）炎性盆腔[10]。尤教授善取类比象[11]，比求子为播撒种子，内膜为种子的土壤，内膜损伤似土壤贫瘠，故不能纳子养子，种子枯萎故无法受孕;而输卵管比为精卵相会的“鹊桥”，桥不成、路不通，故精卵无法结合，孕育困难。现患者为宫腔粘连分离术后1个月，术后妊娠率40%左右[12-13]，且2018年11月外院行输卵管造影示双侧输卵管通畅，性激素六项及抗苗勒氏管激素大致正常，宫腔粘连术后复发率高，应尽快调理后试孕。故尤教授建议先试孕4次，若未成功怀孕，再次行输卵管造影评估后行下一步治疗;若成功怀孕，排除宫外孕后保胎至至少上次胚胎停育时间以后。本病病位在胞宫，患者先天禀赋不足，精亏血少，复又刮宫为金刃所伤，损伤脾肾，胞宫、胞脉受损，致肾中精气损伤，脾失健运，冲任气血不足，精血俱损，复因邪气入侵与血搏结，瘀血壅阻胞宫，气血运行不畅，胞络闭塞所致。故本病是以脾肾亏虚为本，血瘀络壅为标，属本虚标实之证[14]。结合患者舌淡黯，苔薄黄，脉沉细而数，辨病属“不孕”范畴，辨证属“肾虚血瘀、瘀而化热之证”。患者就诊时值经期，宜疏导而不宜补之，免经血滞留而瘀血更甚，故治则上以祛邪为主，尤教授认为，离经之血便成瘀，而血热妄行致血不归经，且瘀久易化热，故予以清热凉血化瘀为主要治法，方以自创内炎方加减，组方如下：蒲公英10 g、紫花地丁10 g、板蓝根10 g、葛根10 g、大青叶10 g、连翘10 g、夏枯草10 g、醋香附10 g、甘草5 g、党参15 g、黄芪15 g、白术10 g、鸡冠花10 g、两面针10 g、荆芥穗5 g、桑叶10 g。共5剂，水煎服，日1剂，早晚温服。方中蒲公英、紫花地丁、板蓝根、大青叶、连翘均为清热解毒凉血化瘀之属，热去血行归于经脉则瘀血不成;葛根甘凉，于清热之中，鼓舞脾胃清阳上升，治疗热病津伤之证，又因其味辛能行，故能通经活络，血行则瘀血自散，其现代药理学研究表明，葛根素具有植物雌激素功效[15-16]，且能改善微循环，提高局部微血流量，抑制血小板凝集。如此回看，叹及古代中药之妙用，中医之神奇。夏枯草清肝泻火、消肿散结;香附乃气病之总司，女科之主帅，为气中之血药，善疏肝理气，调经止痛，醋炙增强疏肝止痛之功，现代药理学发现其挥发油有雌激素样作用，能促进子宫内膜修复;党参、黄芪、白术三者健脾益气共为佐药，于一派寒凉之中加入味温之品，防苦寒过甚，伤及中焦阴液;且阴阳辨证中，辛甘淡为阳，酸苦咸为阴，于一派阴药中佐以阳药，取阳中求阴、阴阳和调之意，阴阳调和，则万物皆宁[17]。方中加用鸡冠花、两面针加强凉血化瘀之功，加荆芥穗、桑叶取其解表退热之效，使以甘草調和诸药，全方共用，共奏清热凉血化瘀之功，使热去而血脉安宁，血行归经则瘀血自散。此外，尤教授尤注重药食同补[18]，予以自制药膳养泡煲（党参、黄芪、肉苁蓉、黄精等）与鸽子或排骨一同文火煲制以助卵泡发育;予以养膜膏自服辅助调治内膜，改善宫腔环境，巢泡膜同治，为成功播种育种培土。
　　二诊2019年5月19日，患者未孕，自诉昨日（2019年5月18日）月经来潮，现月经第2天，量较前增多，色红，无血块，无痛经。舌暗红，苔薄黄，脉沉细而数。拟予以三期序贯助孕法试孕[19]，即经期调经疗痼疾、经后期调泡助卵、着床期托胚摄胚。
　　患者现值经期，继续予以上方3剂调经疗痼疾，处方：蒲公英10 g、紫花地丁10 g、板蓝根10 g、葛根10 g、大青叶10 g、连翘10 g、夏枯草10 g、醋香附10 g、甘草5 g、党参15 g、黄芪15 g、白术10 g、鸡冠花10 g、两面针10 g、荆芥穗5 g、桑叶10 g。共3剂，水煎服，日1剂，早晚温服。经后期（接前3付）续以助卵汤加减调泡助卵，组方如下：党参15 g、黄芪15 g、白术15 g、三七花10 g、橘叶10 g、葛根10 g、盐菟丝子10 g、枸杞子10 g、山药10 g、莲子10 g、石斛10 g、玉竹10 g、百合10 g、甘草5 g、肉苁蓉10 g、紫河车6 g。10剂，水煎服，日1剂，早晚温服。方中党参、黄芪、白术健脾益气，以后天充养先天;肉苁蓉、紫河车温肾养精，益气养血，阳气得健则助气运血，血脉得通，且现代药理学研究表明，紫河车具有雌激素样作用，可刺激卵泡发育，内膜生长，且能增强免疫，为孕育提供条件;菟丝子、枸杞子等可益肾健脾、暖巢增液、助养泡膜。尤教授在助孕时重视巢泡膜同养，故予以山药、莲子肉助膜;石斛、百合、玉竹等重在滋阴增液、助卵泡液增加，协同补肾益阴，使卵泡有所濡养而迅速增大、成熟。加大三七花剂量为10 g（平素3～5 g），三七花兼备三七通经活血之力，合月季花取轻飘宣散之性，使欲成柱之泡，顺势而出[20]，全方共用，共奏巢泡膜同治、精与血共养之功。配合暖巢煲[21]（黄芪、巴戟天、耳环石斛、黄精等）暖巢填精、护卵调泡，其中巴戟天补肾壮阳，填精益髓，黄精滋阴増液，药食同补，共养巢泡。患者月经周期大致规律，尤教授根据月经规律推断排卵日为2019年6月1日～6月3日，建议2019年5月30日完善阴道B超监测排卵并根据B超卵泡情况指导同房时间，同房后第6天予以着床煲（党参、黄芪、龙眼肉等）煲汤帮助受精卵顺利着床。继续予以养膜膏自服辅助调治内膜。同时嘱调畅情志，尤教授注重情志因素，认为女子以肝为先天[22]，《傅青主女科》中云“肝为肾子而亦心之母也，补肝则肝气往来于心肾间，自然上引心而下入于肾，下引肾而上入于心。”且肝肾同源，肝气调达，情志舒畅，则肝血充，肾精旺，为女子孕育创造条件。 　　三诊2019年5月30日患者完善陰道B超监测排卵提示：内膜8 mm、A型，左侧卵巢可见优势卵泡大小为16 mm×16 mm。一般认为，卵泡直径在20～22 mm，子宫内膜厚度为8～12 mm、A型，卵泡易于排出，且女性正常情况下当卵泡>15 mm时，卵泡则每天增长约1.5 mm，内膜同步增长约0.3 mm[23-24]，在计算控制下，尤教授指导患者于2019年6月2日晚及6月3日晨起同房，并于同房后第6天予以着床煲（党参、黄芪、龙眼肉等组成）炖汤以助卵养膜、纳胚着床[25]。
　　四诊2019年6月20日，患者诉昨日自测尿妊娠试验（+），患者现停经33 d，无腹痛及阴道流血，无明显恶心呕吐，无恶寒发热等不适，纳可，寐佳，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉细而滑，考虑诊断如下。中医诊断：怀子肾虚证;西医诊断：停经查因，宫内早孕？异位妊娠待排。患者现宫外宫内不能明确，且无特殊不适，建议观察，1周后复查，腹痛、阴道流血或其他不适随诊，患者及家属强烈要求保胎，根据患者舌脉，辨证为肾虚证，予以寿胎丸加减补肾安胎，组方如下：槲寄生10 g、菟丝子6 g、续断10 g、苎麻根10 g、党参10 g、黄芪10 g、白术10 g、黄芩10 g、桑叶10 g、苏梗10 g、百合10 g、沙参10 g、白芍10 g、甘草6 g，共5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。方中槲寄生、菟丝子、续断取寿胎丸原方之义，补益肾气、固冲安胎，去阿胶防滋腻碍胃;党参、黄芪、白术健脾益气，充后天以养先天;桑叶、黄芩清热安胎;百合、沙参滋养阴液，苏梗理气安胎;甘草调和诸药，全方共用，共奏补肾健脾，益气安胎之功。配合以安胎煲（党参、黄芪、莲子肉、山药、苏梗等）2个补肾健脾，摄胎养胎托胎，1周1个，炖汤服。嘱患者禁4个动作（勿过度弯腰、过度后仰、勿登高、勿提重物、勿急刹车）;孕早期禁性生活，注意休息，腹痛、阴道流血或其他不适随诊。
　　五诊2019年6月27日，查B超示：宫内早孕。血人绒毛膜促性腺激素（HCG）4205 mIU/ml、孕酮（P）16.7 ng/ml。患者现停经40 d，无腹痛及阴道流血，稍感恶心，晨起呕吐，呕吐清水痰涎样物质，无恶寒发热等不适，纳寐可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉细而滑。考虑患者既往有稽留流产病史，且保胎意愿强烈，现P值偏低，建议当地医院住院保胎，中医可继续予以寿胎丸加减补肾安胎，予以安胎煲补肾健脾，摄胎养胎托胎。
　　六诊2019年10月23日，患者孕5月余，常规产检，自诉孕期相关检查均正常，示孕妇及胎儿一般情况可，嘱定期产检，自测胎动，避风寒、畅情志、调饮食，不适随诊。
　　2讨论
　　纵观该患者病历资料，一诊尤教授治以攻邪为主，所谓“打扫干净屋子再请客”;二诊予以三期序贯助孕法试孕，根据女性生理特点进行分期治疗;三诊借助西医辅助检查，根据卵泡生长趋势指导同房，并予以着床煲促进纳胚着床;孕后予以补肾健脾之法以固胎元。诊疗全程，尤教授牢牢把握整体观念与辨证论治之思维，自拟助卵汤、内炎方及多种药膳煲，加减灵活运用于临床，获益良效。
　　尤教授通过该患者诊疗经历，建议广大妇产科同道，在进行手术操作前一定不能只看重眼前的情况（危急重症除外），而应从长远考虑，为女性的生殖健康保驾护航。宫腔粘连患者若无孕求，应予以对症治标为主，不应反复行宫腔操作导致宫腔环境受损而使孕育机会大打折扣、月经症状难以控制;若有孕求，应视宫腔粘连情况及其他影响妊娠的因素辨“证”施治，如可在行宫腔镜检查同时行双管通液;如输卵管障碍，勿行粘连分离手术，尽早寻求辅助生殖技术，以免延误时机;如输卵管无障碍，可分离粘连后尽早试孕，中医药可在非经期，治以补肾填精，助膜长养;在经期，治以清热消炎，活血化瘀通经，顺势利导，促经水排出。减少复粘概率。此外，尤教授强调慎选宫腹镜同步手术，因腹腔镜术后恢复时间长，要求避孕时间久，而宫腔镜术后复粘率高，建议尽早试孕，若同时手术，粘连分离似做无用功，甚至加大妊娠失败的概率，加重求子夫妇的心理、身体及经济负担，造成不良结局。
　　3小结
　　随着医学的不断发展及相关领域的不断进步，人民的健康幸福指数得到了提高，但不置可否，医学是把双刃剑，若不能全面客观、长远地分析问题，影响的可能是病患的一生甚至整个家庭的不幸，勿以恶小而为之，勿以善小而不为，作为医生，局限片面即小恶。尤教授常自诩履薄的悬壶人，并告诫弟子们守心自暖，其分析问题时所体现的整体观念与辨证论治，其对待患者时的精诚态度，值得借鉴。
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　　（收稿日期：2020-02-20  本文编辑：任秀兰）
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