肝硬化门脉高压症断流术和分、断流联合术的疗效比较
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作者: 何立 王玉文
[摘要] 目的 观察脾切除、贲门周围血管离断术和脾切除、贲门周围血管离断术联合门腔静脉分流术治疗门脉高压症的疗效。 方法 回顾性分析本院1998～2008年间接受脾切除、贲门周围血管离断术联合门腔静脉分流术治疗的门静脉高压症患者71例和同期接受脾切除、贲门周围血管离断术患者176例的临床资料，对术后肝功能、食管、胃底静脉曲张、腹水等情况进行分析。 结果 近期分、断流联合组食管、胃底静脉曲张减轻率及腹水消失率优于单纯断流组（P < 0.05）。单纯断流组术后再出血率为14.8%，高于分、断流联合术组的4.2%（P < 0.05）。单纯断流组5例发生肝性脑病，占2.84%；分、断流联合组5例，占7.04%。 结论 分、断流联合术治疗门脉高压症术后疗效优于单纯断流术，但术后仍有较高的肝性脑病发生率，手术操作相对复杂。单纯断流术疗效确切，操作简单，易于推广。
[关键词] 门脉高压症；脾切除、贲门周围血管离断术；脾切除、贲门周围血管离断术联合门腔静脉分流术；疗效比较
[中图分类号] R656 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）02（c）-0190-02
各种肝病后期常存在门脉高压症，门静脉压力大都增至30～50 cm H2O，临床表现为脾大和脾功亢进、食管胃底静脉曲张、呕血、腹水等。当肝静脉压力梯度 > 16 cm H2O时，食管胃底曲张静脉极易破裂出血[1]。目前外科治疗食管胃底曲张静脉破裂出血以断流术和分流术为主要手段，其各有优缺点。本科1998～2008年间采用脾切除、贲门周围血管离断术和脾切除、贲门周围血管离断术联合门腔静脉分流术治疗门脉高压症治疗247例门脉高压症患者，对手术效果对比分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取肝硬化门脉高压症患者247例，其中，男179例，女68例；年龄35～71岁，平均53.2岁；乙型肝炎肝硬化155例，丙型肝炎肝硬化55例，酒精性肝硬化30例，原发性胆汁性肝硬化7例；所有患者术前均行胃镜检查，均存在食管胃底重度静脉曲张，R-C征（+）～（+++）。均有脾功能亢进，外周血白细胞及血小板降低；术前肝功Child-pugh A级100例，Child-pugh B级147例；176例采用单纯脾切除、贲门周围血管离断术，71例采用分、断流联合术，其中脾-肾分流49例、肠系膜上静脉-下腔静脉人造血管架桥分流术22例。
1.2 术前准备
完善心肺功能、胃镜、上腹部CT等术前检查，肝功能Child-pugh C级者积极内科治疗，改善肝功能至Child-pugh A/B级；血小板计数小于30×109/L者，于术前6 h内输注血小板；有严重低蛋白血症患者术前输注清蛋白，待清蛋白 > 30 g/L后手术；手术前30 min静滴预防性抗生素。
1.3 手术方法
所有患者均采用气管插管全麻，两组患者均先行脾切除，然后彻底离断食管及胃底贲门区曲张静脉，游离食管至膈肌腹膜返折处，显露食管6～8 cm。分、断流联合手术，术中完成脾切除、贲门周围血管离断后行分流术，脾-肾分流吻合口直径0.8～1.2 cm，平均1.0 cm。肠系膜上静脉-下腔静脉架桥人造血管直径1.0 cm。
1.4 统计学处理
使用SPSS 16.0统计学软件统计分析，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组手术均成功完成，无术后腹腔出血、胰漏等严重并发症，无围术期死亡。患者均获随访6～24个月，平均（14±1.2）个月。
2.1 术后肝功能、彩超及胃镜检查
两组患者术后6个月内均复查肝功、彩超及胃镜。分、断流联合术组术后食管、胃底静脉曲张减轻率和腹水消失率优于单纯断流组（P < 0.05），近期肝功能好转情况两组差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
2.2 再出血率
单纯断流术组术后再出血26例，占14.8%；分、断流联合术组术后再出血3例，占4.2%。单纯断流术组再出血率高于分、断流联合术组（P < 0.05）。
2.3 肝性脑病发生率
单纯断流组5例，占2.84%；分、断流联合组5例，占7.04%。
3 讨论
食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症患者死亡的主要原因，首次破裂出血死亡率高达50%[2]，而且，食管胃底曲张静脉一旦破裂出血，就很可能反复出血，每次出血都必将给肝脏带来进一步的损害。积极的手术治疗不但可以防止再出血，同时是预防发生肝昏迷的有效措施。手术治疗主要分为两类，各有优缺点。一类是通过各种不同的分流手术降低门静脉压力；另一类是阻断门奇静脉间的反常血流达到止血的目的。常见的术式有脾切除、贲门周围血管离断术和脾切除、脾-肾分流术和肠系膜上静脉-下腔静脉“桥式”分流术等。
近年来，国内学者对分、断流联合手术治疗门静脉高压症进行了探索，多数学者认为分、断流联合手术临床疗效满意，血流动力学改变合理[3]。联合手术兼有断流术和分流术的优点：切除了脾脏，离断了门-奇静脉之间的反常血流而达到止血目的；分流后降低了门静脉压力，使门静脉高压有所缓解，减少或延缓新生侧支循环的形成，减轻门静脉高压性胃病，减少再出血的发生率[4]。
本组资料表明：分、断流联合手术组近期疗效较佳，食管胃底静脉曲张减轻率、腹水消失率均优于单纯断流组（P < 0.05）。但随随访时间延长，分、断流联合手术组患者再出血率（4.2%）低于单纯断流组（14.8%），而肝性脑病发生率（7.04%）高于单纯断流组（2.84%）。
综上所述，分、断流联合术是治疗门静脉高压症较理想的术式，手术安全性高，效果更确切，术后再出血率低，但仍有较高的肝性脑病发生率。相对单纯断流术而言，手术操作相对复杂，普及推广难度较大。探索理想的门静脉高压症手术方式仍需我国本专业外科医生积极努力。
[参考文献]
[1] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2009：525.
[2] 杨镇. 门静脉高压症的最新外科治疗[M]. 济南：山东科学技术出版社，2005：367.
[3] 赵浩亮，王瑞智，韩振国，等. 分流加断流术治疗门静脉高压症的疗效分析[J]. 中华普通外科杂志，2006，21（10）：692-694.
[4] 郑英健，邹鸿琪. 联合断流和肠腔分流术治疗门静脉高压症100例疗效分析[J]. 中国实用外科杂志，2001，21（3）：145-146．
（收稿日期：2011-12-19）
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