手术治疗284例高血压脑出血的临床总结

来源:用户上传      作者: 刘泳 阎宏建

　　回顾分析近5年来收治高血压脑出血化患者284例的临床资料，现总结如下。
　　资料与方法
　　本组患者284例，男168例，女116例，年龄45～82岁，平均68.4岁。均有高血压病史及高血压家族史，发病至入院时间平均4.5小时。
　　临床表现：来院时处昏迷状态240例，其中一侧瞳孔散大68例，两侧瞳孔散大16例，GCS评分13～15分42例，9～12分96例，6～8分122例，3～5分24例。
　　实验室检查：全部病例入院时均行头颅CT检查，按多田氏公式计算，出血量均在10～100ml，其中10～20ml 42例，21～40ml 112例，41～60ml 74例，61ml以上56例。基底节出血168例，丘脑出血46例，出血破入脑室86例，皮层下出血168例，脑室出血16例，小脑出血12例。
　　治疗方法：行开颅血肿清除术104例，其中外减压68例；穿刺血肿清除术136例，同时加脑室外引流48例；直接脑室穿刺引流(锥颅)24例，术后监测血压、给吸氧、止血、脱水、营养神经及维持内环境等治疗，加强护理，防治并发症，对穿刺引流的患者行溶血治疗(0.9%氯化钠注射液3ml+尿激酶2万～3万U)注入血肿腔，夹管4小时后开放引流，1～2次/日。血肿大部分清除后(不足10ml)，拔引流管，行腰椎穿刺排放血性脑脊液，1～2天1次，30～50ml/次，至脑脊液较清亮。对昏迷程度较深，呼吸道有痰或有误吸的患者行气管切开，呼吸弱、氧饱和度在90%以下用呼吸机辅助呼吸，同时检测D=聚体，根据结果给低分子肝素，防治血栓形成。肢体瘫痪早期功能锻炼(被动活动)，结合电针，脑超，促进功能恢复，对3～4周后仍未苏醒，但生命体征相对平稳的患者行高压氧治疗。
　　结 果
　　随访6个月，恢复良好62例，中残112例，重残24例，死亡36例(12.6%)。死因：脑功能衰竭18例，再出血3例，肺部感染5例，肺栓塞3例，肾功能衰竭2例，颅内感染1例，消化道出血1例，低钠综合征1例，放弃治疗2例。
　　讨 论
　　脑出血是临床常见的急性病，尤其近年来随着生活水平的提高，饮食习惯的改变及人口的老龄化，发病率呈上升趋势。其特点是起病急、变化快、病情重、致残率、病死率高，在积极抢救生命的同时尽量减少并发症，减低残废率成为治疗的关键。我院在该病的治疗中采用开颅手术，微创穿刺，立体定向及药物等综合措施救治下取得了较好的疗效，体会如下：①早期积极手术治疗，手术方式：按出血量，对10～20ml的丘脑及功能区出血采用立体定向术清除血肿；对幕上出血21～40ml，采用微创穿刺术；对幕上出血41～60ml的则以病情、年龄及发病时间而变，发病超过24小时，年龄偏大(＞70岁)或伴有基础疾病者(如糖尿病、冠心病等)行微创穿刺术，发病时间短，病情重，穿刺引流不理想，且易引起再出血，应行开颅手术；对61ml以上的幕上出血，主张行开颅血肿清除术；小脑出血10ml以上行开颅血肿清除术。对伴有双侧瞳孔散大的患者，同时行减压术。一侧瞳孔散大，年龄70岁以上，清除血肿后脑组织明显塌陷，脑搏动良好者可还原骨瓣，否则去骨瓣减压，对出血破入脑室者同时行脑室外引流术。②手术时间：对出血量大，需开颅手术的应尽早手术，徘徊、观望有形成脑疝使病情加重的可能；决定穿刺的，应在血压稳定后进行。本组有2例，在血压未稳定的情况下过早穿刺，术后2次出血。③早期气管切开：术后昏迷的患者极易并发肺部感染导致预后不良或死亡。本组有5例死于肺部感染，为并发症死亡的首位。气管切开不仅能解除呼吸道梗阻，维持呼吸道的通畅，而且可以减少呼吸道死腔，从而减少肺部并发症。因此对于昏迷程度深、痰多、血氧饱和度低的患者应尽早行气管切开术。④早期营养支持、功能锻炼：术后昏迷的患者，常给脱水治疗，且时有发热、自身消耗较大、营养摄入不足等容易导致衰竭，不但影响恢复且易出现诸多并发症，对此应在术后3天，行胃管鼻饲，同时静脉支持，并行肢体被动活动，以减少静脉血栓形成，促进神经功能恢复。⑤高压氧治疗：昏迷或伴有脑疝的患者，一般都存在脑缺氧，影响预后、除在手术前后保障血压正常，氧饱和度在95%以上，对术后3～4周昏迷未醒且生命体征相对平稳的患者，行高压氧治疗，以保证有氧代谢，改善预后。
　　

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