输尿管镜直视下钬激光碎石术治疗输尿管结石
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作者: 陈朝晖 傅宗光
摘 要 目的：探讨输尿管镜直视下钬激光碎石术治疗输尿管结石的有效性和安全性。方法：对54例应用经输尿管镜直视下钬激光碎石术治疗的输尿管结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果：单次碎石成功率为98.1%(53/54)，其中上段结石单次碎石成功率为91.6%(11/12)，中、下段为100%(42/42)。平均手术时间39分钟，54例术后平均住院3.5天。术后随访2周～3个月，结石排净率为96.2%(52/54)。结论：输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石高效、安全，可作为输尿管中下段结石首选的治疗方法。
关键词 钬激光 碎石术 输尿管镜直视下 输尿管结石
近年来随着钬激光治疗新枝术的迅速发展，借助于输尿管镜技术，钬激光碎石术已经成为治疗尿路结石的一个重要手段。2008年3月～2011年10月采用钬激光系统治疗输尿管结石患者54例，疗效满意。现报告如下。
资料与方法
本组54例，男34例，女20例，年龄20～68岁，平均49岁。54例术前均行B超、KUB、IVU或CT检查证实。输尿管上段结石12例，输尿管中段结石14例，下段结石28例。单发结石50例，多发结石4例。结石大小0.7cm×0.6cm～1.5cm×2.6cm。11例有ESWL治疗史，输尿管石街形成者2例，结石远端输尿管狭窄长度为0.5～1.0cm。12例并发输尿管息肉；44例结石并同侧肾积水，4例为阴性结石。
治疗方法：硬脊膜外腔阻滞麻醉，截石位。采用Wolf公司F 8.0/9.8输尿管镜，江苏大华公司60W钬激光外科手术系统，配电视摄像系统。直视下将输尿管镜置入输尿管并推进到结石部位。经操作通道插入钬激光光纤(直径400或600um)直抵结石，设置参数0.5～1.5J/5～10Hz进行碎石。结石碎片≤2mm或粉碎成粉末状；若结石较大或多发结石，可粉碎成大的碎石块用取石钳取出。对于直径≥1cm的结石，从一侧边缘开始(可先保留结石与输尿管粘连部分)，逐步将结石逐层粉碎，先将小部分打通，最后再全部粉碎；息肉引起管腔狭窄或与结石粘连紧密时，同时切除；输尿管狭窄同时行狭窄切开，碎石过程中采用生理盐水液冲洗。术后常规留置双J管2～12周。术后第1～2天复查KUB；根据情况2～4周复查KUB、B超观察排石情况；术后3个月复查B超或IVU。
结 果
手术时间14～93分，平均39分钟。54例一次碎石后结石全部排净(98.1%)，其中上段结石碎石成功率91.6%(11/12)，中下段结石的碎石成功率100%(42/42)。术后第1～2天复查KUB，50例无结石残留；4例结石残留，采用保守冲击治疗，2周内结石全部排出；1例输尿输尿管上段结石，因结石移动进入肾盏，无法继续碎石，采用ESWL治疗排出。12例并发输尿管息肉者同时钬激光切除，术中2例输尿管穿孔，行留置双J管4周后治愈。2例输尿管狭窄者行狭窄切开，术后所有患者均有肉眼血尿，1～3天停止；9例腰痛，1～2天停止；2例术后出现泌尿系感染，体温38.0～39.5℃，对症处理很快退热。术后住院2～6天，平均3.5天。44例肾积水术后3个月复查B超，发现肾积水均消失。
讨 论
自20世纪90年代初钬激光应用于临床以来，其对泌尿系疾病的诊治尤其是泌尿系结石是一项很有价值的技术。其碎石效果已超过气压弹道碎石。
钬激光的特点［2］为穿透深度浅，钬激光为的组织穿透度＜0.5mm，很少发生穿孔；钬激光为高能脉冲式固体激光，脉冲持续时间为0.25ms，在如此短的瞬间激光的峰值功率高达10kW，足以粉碎各种成分的结石；软光纤传输，柔软的细光纤可通过很小的操作腔道直抵结石，尤其是可用于输尿管软镜，创伤轻，痛苦小；具有切割、气化及凝血等功能，对肉芽、息肉和输尿管狭窄的处理非常方便，出血少。
输尿管进镜是技术的关键所在，过去常用扩张后进镜，目前由于镜体直径较细不需要扩张直接进镜，进管口时可采用下压法，用输尿管镜挑起管口的上唇而进入，或轻微向两侧旋转，或采用背挑法将镜体旋转180°看清管口进入，进镜时须看清前方的腔道方可进镜不能强行推进，如遇狭窄可缓慢进入或激光切开狭窄再进入，如输尿管口狭窄可将管口切开，如遇扭曲应转动镜子的角度，或双导丝法或镜体后退看清前方的腔道区向前进入，或采取头低脚高法，利用肾重量将扭曲拉直将肾脏向上牵拉，或采用助手推压腹部手法达到直视目的。
对上段输尿管结石，可采用如下措施来提高上段输尿管结石碎石的成功率［3］：①将截石位的头部抬高。②必要时给予速尿。③降低灌注压力。④应用低频率、低能量(0.5～0.9J/5～10Hz)，减少对结石的直接冲击力；从一侧边缘开始逐步将结石一层层粉碎，只有少部分打通，尽量使结石仍与输尿管粘连。⑤使用三爪钳或套石篮将结石固定再行激光碎石。⑥如结石上移，用取石钳将结石往下再行激光碎石。⑦尽量将结石粉碎，避免反复取石而导致输尿管损伤。钬激光碎石术对中下段输尿管结石是首选，而对于上段结石碎石也可以非常有效的进行。本组上段结石碎石成功率为91.6%(11/12)，中下段结石的碎石成功率为100%(42/42)。
钬激光不仅有碎石功能，而且可进行精确的切割和止血，这是钬激光碎石术与其他碎石方法相比最大的优越性，可同时处理输尿管狭窄、息肉及结石与输尿管壁粘连。本组12例并发输尿管息肉者同时气化切除炎性息肉或肉芽肿。输尿管狭窄对于不同狭窄部位，应选择不同的切开位置，髂血管以上段狭窄在6点处切开，其余部位可在后外侧方切开［4］。本组2例结石并发远端输尿管狭窄者先行狭窄切开再行钬激光碎石，均获成功。术后留置双J管12周，定期复查。
钬激光碎石术的并发症有泌尿系感染、尿潴留、腰痛、输尿管穿孔或狭窄等［2］。本组术中输尿管穿孔2例(3.7%)、术后血尿54便(100%)、腰痛9例(16.6%)、泌尿系感染2例(3.7%)。2例输尿管穿孔是由于结石使输尿管扭曲，在试插输尿管导管时所致，随后采取一些措施后未再发生。
总之，钬激光碎石术治疗输尿管结石是一种安全、高效的微创治疗方法，具有一次性碎石率高、手术时间短、安全无严重并发症、恢复快、住院时间短等优点，尤其对结石合并输尿管狭窄、结石合并息肉形成有良好的治疗效果。
参考文献
1 李学朝,刘迎,杨江根,等.输尿管镜下钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的比较［Ｊ］.中南大学学报(医学版),2005,30(5):601-603.
2Wollin TA,Densteddt JD.The holmium laser in U-rology［Ｊ］.J Clin Laser Med Surg,1998,16(1):13-20.
3 朱凌峰,谭建明,吴卫真,等.输尿镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石［Ｊ］.中国内镜杂志,2007,13(6):640-642.
4 黄健,李逊.微创泌尿外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,2005:263.
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