宫腔镜下宫内节育器异位取出的临床观察

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　　摘要 目的 探讨宫腔镜下手术治疗宫内节育器异位的临床效果。方法 对32例宫内节育器部分嵌顿患者行宫腔镜下手术治疗进行回顾性分析。结果32例宫内节育器异位患者之节育器全部成功取出，无1例大出血、穿孔。结论 宫腔镜下手术治疗宫内节育器异位安全有效，其创伤小、恢复快、无并发症，患者可免剖宫手术之苦。
　　关键词 宫腔镜下手术 宫内节育器异位
　　中图分类号：R715.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2012）01-0078-02
　　
　　宫内节育器(IUD)是我国育龄妇女普遍采用的一种长效避孕工具,使用率占多种避孕措施的46.3%[1],它具有安全、有效、简单、经济、取出后不影响生育的优点。然而IUD异位致使取出困难时有发生,如果处理不当可造成严重的并发症。宫腔镜技术的问世为IUD异位的诊治提供了新的方法,避免了肓目取器造成的不良后果,减少了患者的身心痛苦和并发症的发生。2010年10月~2011年5月我院应用宫腔镜处理宫内节育器异位32例,效果满意,报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料 2010年10月~2011年5月，共收治IUD异位患者32例,年龄28~62岁,平均41岁,放置IUD 2~38年。其中绝经者12例,绝经年限1~8年。1次取器20例,2次取器5例,3次取器3例。4例术前B超检查提示IUD嵌顿直接行宫腔镜取器。月经干净3~7 d上器12例,人工流产后上器12例,哺乳期上器8例。均有生育史,其中1次人流史8例, 2次人流史12例, 3次以上人流史6例,疤痕子宫6例。
　　1.2方法 行宫腔镜手术前先行B超和腹部X线摄片检查,确定IUD异位的位置、形状。时间选择在月经干净后3~7 d,绝经妇女不受时间限制。对宫颈坚硬或绝经后子宫萎缩的患者术前2~5 d口服复方米非司酮1片2 d, 1次/d。患者行硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用5%葡萄糖溶液为膨宫液，膨宫压力为100~150mmHg，灌注液流速为200~300ml/min,扩宫口至6.5号，置入宫腔镜进行观察宫腔内节育器异位的性质:嵌顿、残留、断裂、变形,异位节育器的形态、大小、位置。经操作孔插入异物钳夹住节育器游离端,与宫腔镜一并退出子宫。对于园形金属IUD取出困难时则剪断后再抽取，宫腔内有内膜息肉或粘膜下肌瘤则先去除病变后再取出IUD。IUD嵌顿肌层表面有内膜,可先用小刮匙刮除表面内膜,窥见IUD后再用异物钳取出。对嵌顿较深搔刮后仍不能窥见IUD者,应B超再定位,扩张宫颈至10号,用电切环切开部分内膜和肌层,使IUD暴露后再用异物钳取出, IUD取出后核对完整程度，术中需B超监护。
　　2结果
　　本组32例宫内节育器异位行宫腔镜下取出全部成功，均无手术并发症发生。
　　3术前准备
　　3.1心理护理 由于宫内节育器异位系计划生育手术并发症，患者本身就带有抵触情绪，因此护理人员应详细向患者及家属解释宫腔镜的方法、效果，术中如何配合，有关的并发症及术前、术后注意事项等。让患者及家属了解宫腔镜是一种微创技术，患者痛苦小，疗效好，以消除患者和家属的顾虑。
　　3.2术前准备 术前遵医嘱给予阴道擦洗，上药，严格控制阴道炎的发生，完善各项检查；除外心、肝、肺、肾功能衰竭及活动性子宫出血、近期有子宫穿孔者，备齐抢救药物麻黄素、阿托品、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、缩宫素等。
　　3.3器械准备 术前仔细检查器械，设备功能是否完善，使用前对内窥镜、冷光源、稳压器、吸引器、灌注泵及活检钳和活检通道进行细致检查，保证内镜各部分性能完好，注意保护导光束接头和圆镜。按步骤采用流水清洗内镜外部及活拉孔内污物，以1:100酶清洗液浸泡5～10 min，再用蒸馏水清洗，擦干后放人2%戊二醛溶液浸泡消毒10 h以上方可使用。感染患者增加500～2000 mg/L含氯清洗剂消毒30min，严格消毒灭菌防止交叉感染。
　　4术中配合
　　4.1调整膨宫仪 扩宫后,打开膨宫液连续冲洗灌注,在术者操作过程中,调整膨宫仪,宫腔压力维持在100~150 mmHg,使术野清晰,便于操作。
　　4.2术中观察 操作过程中，保持患者呼吸道通畅，随时与患者沟通，并严密监测患者生命体征及血氧饱和度的变化,扩张宫颈、膨胀宫腔、牵拉节育器时可能引起迷走神经兴奋,出现心率减慢[2],心率≤60次/min,及时报告术者和麻醉师,暂时停止宫腔操作,寻找原因并及时处理，密切观察有无空气栓塞、子宫穿孔等并发症的发生。
　　4.3术中空气栓塞的预防与处理配合 空气栓塞是宫腔镜手术中最严重、罕见但致命的并发症,为了防止发生,一定要做好膨宫液的管理,一般选择5%葡萄糖作为膨宫介质,将2袋500 ml液体挂在离手术床1 m的高度,膨宫液管道分别与5%葡萄糖和宫腔膨宫仪相连,术前必须排空膨宫液管内空气,管道中不能有气泡,术中注意观察葡萄糖液量,及时更换液体,吸液头不可露出液面,防止空气进入宫腔造成空气栓塞[3]。取膀胱截石位手术时,要避免头低臀高位,若术者操作需要,应将整个手术床面抬高或者降低术者的坐凳[4]。术中若发现患者呼吸困难、血氧饱和度降低、心前区听诊有水轮音时,表明可能发生了静脉空气栓塞,要立即帮助患者取左侧头低位，行深静脉置管入右心房抽吸空气，气管内插管正压辅助呼吸治疗缺氧。维护循环稳定，监测血压、中心静脉压、SpO2、心电图，酌情补充血容量，选用升压药(多巴胺、多巴酚丁胺)维持血压，保证适当脑灌注压和脑血流量，心跳呼吸骤停，立即进行心肺脑复苏抢救。
　　4.4术中子宫穿孔的预防与处理配合 子宫穿孔是宫腔镜手术中最常见的并发症,其发生率为0.25%~25%不等,平均发生率为1.3%[5],硬管型宫腔镜外鞘较粗,遇到子宫极度前屈、后屈位、节育环嵌顿、环被内膜包裹的患者,在视野局限条件下,若操作不熟练、用力过猛,偶可致子宫穿孔。患者主要表现烦躁不安、多汗、血压下降、腹痛等。此时应降低膨宫液压力,遵医嘱迅速补充血容量、抗炎、止血，应用缩宫素,地塞米松等药物，行氧气吸入。如估计出血量与阴道出血量不符,或血压进行性下降、生命指征不稳定应警惕腹腔内活动性出血的可能，此时,应留置导尿,注意尿液及排便情况,警惕膀胱及肠管损伤；如发生无法控制的出血,应及时行开腹修补或切除子宫。
　　4.5水中毒的预防与处理配合 水中毒是膨宫液量过大,水超量吸收所至。当手术时间过长,大量使用膨宫液时,护理人员应准确记录膨宫液的出入量并向术者报告灌注量和排出量,提醒术者缩短操作时间。疑有水中毒时,遵医嘱静脉滴注利尿剂或小量高渗盐水, 并限制液体入量。
　　5术后指导
　　5.1常规护理 术后嘱患者禁食水，待肠功能恢复后进流食，给予抗生素预防感染，保留导管通畅，术后观察1 h,注意阴道出血及腹痛情况。指导患者注意会阴部清洁卫生,禁止盆浴及性生活4周;术后如有出血超过月经量或持续超过1周、腹痛加剧等不适随时就诊。
　　5.2健康教育 IUD异位的预防措施①严格掌握适应证,术前仔细进行妇科检查及超声检查,注意子宫有无畸形、有无过度前屈或后屈及哺乳期子宫复旧情况。②放置时应细心,动作轻柔,切忌粗暴操作。③定期检查,早期诊断,及时治疗[6] 。④绝经后妇女子宫萎缩,取器时间以绝经0.5~1年为宜。取器前用雌激素可改变宫颈萎缩状态[7],用米非司酮或米索也可使宫颈软化、宫口松弛,提高取器成功率,减少并发症。⑤做好健康教育,对术中出现的异常情况给予高度重视,仔细听取患者的不适反应,查明原因。⑥备好各种型号、种类的节育环,供患者选择。
　　6小结
　　宫腔镜下宫内节育器异位取出术,不但可明确IUD的位置,而且即使IUD断裂或嵌入肌层也能较安全地取出。因其创伤小、恢复快、住院时间短、医疗费用低，患者可免剖宫手术之苦等优点越来越为人们所关注。本组患者手术全部成功，均无并发症发生。治疗体会如下：（1）与患者沟通及时，建立良好的医患关系；（2）宫腔镜技术掌握娴熟，配合默契；（3）术中观察严密，处理措施得当；（4）术后宣教恰当，普及了预防节育器异位的方法。
　　
　　
　　参考文献：
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　　[3] 高鹤华.宫腔镜下困难取环术的配合及护理体会[J].河北医药, 2009, 31(7): 889.
　　[4] 刘锦瑶,李红玲,陈爱珠.宫腔镜子宫粘膜下肌瘤等离子双极电切术与单极电切术的手术配合与护理观察[D]..全国第十一届手术室护理学术交流会论文汇编.2007.534-535.
　　[5] 夏恩兰主编.妇科内镜学[M]..第1版.北京:人民卫生出版社,2004.211.
　　[6] 赵宝兰,李凤臻.宫内节育器异位13例病因分析及护理[J].齐鲁护理杂志, 2008, 14(14): 15-16.
　　[7] Thmas J A, Lcyland N, Derand N, et al. The use of miso-prostol as a cervical ripening agent in operative hysteroscopy: a double blind placebo controlled trial[J]. AM J Obstet Gy-necol, 2003, 188: 297.

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