子宫收缩乏力性产后出血的救治分析

来源:用户上传      作者: 陶葱

　　【摘要】目的:探讨子宫收缩乏力性产后出血的治疗效果 方法 对我院妇产科2003年9月至2006年3月12年间产后出血的186例患者进行抢救统计学处理。结果 74.73%（139/186）的产后出血发生于子宫收缩乏力，占产后出血四大原因中总数的2/3。结论 产后出血是产科临床严重的合并症，一是病程经过凶险，二是在短时间内大量出血可迅速导致休克，因此在临床引起高度的重视。
　　【中国分类号】R262【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0125-01
　　
　　1、资料与方法
　　1、1一般资料：2003年9月至2006年3月，对我院妇产科产后出血的186名患者进行整理分析，139例患者为子宫收缩乏力所造成，占74.73%（139/186），其它因素造成的仅为47例，占25.26%947/186）。同时对宫缩乏力性产后出血的抢救治疗措施进行总结，从而提出迅速而有效的救治方法，收到了良好的效果。139例子宫收缩乏力性产后出血患者均全愈合出院，无其他合并症。
　　1、2方法：由专人负责，收集同期收入院的8757例产妇的病历资料，用统一的卡片重点登记，同时用表格进行筛选分组，对产后出血的时间以及引起产后出血的各种因素，进行统计学分析处理，从而得到产后0-4小时各时期的出血情况及引起产后出血的诸因素中最主要的因素。
　　2、结果
　　本组病例中同期收入院的产妇为8757人，产后出血的患者为186例，占总数的2.12%（186/8757），发生Sheehan’s Sydrom（席汉氏综合症）1例，发生器，MSOF1例，经严格的观察治疗无死亡病例，治愈率为100%，死亡率远远低于姚天一1992年天津市后出血病死率4.12/10万的统计[1]，186例产后出血患者中74.19%（138/186）发生在产后2小时以内，产后出血的发生时间（见表1）。
　　表1 产后出血发生时间
　　
　　表中可以看出，产后2小时以内出血的最多（138例），发生率74.19%（138/186），本组病例中出血最少的500 ml最多的4500ml，发生休克28例，占15.05%（28/186），发生Sheehan’s Sydrom1例占0.53%（1/186），发生MSOF1例，占0.53%（1/186），经抢救全愈。然而出血的原因中产后子宫收缩乏力占最高比例见表2。
　　表2 各种产后出血的比例及出血量
　　
　　通过此表可反映出，产后子宫收缩乏力性出血74.73%占首位，有流产史的产后出血11.29%（21/186）占第2位，其他产后出血次之，而出血多且凶险的也是宫缩乏力占首位。从以上两表中可以看出，产后2小时以内的宫缩乏力性出血仍然显得特别重要。
　　3、讨论
　　3、1产后出血（PHH）是产科临床常见的严重合并症之一，对产妇的生命威胁很多很大，而子宫收缩乏力性PHH在产科临床中更为重要，任何影响子宫收缩的内在及外在因素，均可引起子宫收缩乏力，诸如：内源性ATP肌糖原的缺乏，传导系统的结构和功能，促使子宫收缩物质的数量和质量，刺激宫缩的因素。其中这些方面缺一不可，任何影响子宫收缩以上条件的因素，均可能导致子宫收缩乏力，由于自身生理功能的削弱，宫腔大面积胎盘剥离而血窦不能关闭，导致产后大出血，严重危及产妇的生命[2]。
　　产后出血（PHH）急诊抢救是最关键的一环，因在短时间内出血多，病情凶险。考虑全面，处理及时，可为进一步救治创造良好的条件，从而大大降低死亡率。
　　3、2在临床实践中笔者总结出：“四快”、“二防”、“一注意”。
　　3、2、1尽快建立可靠而通畅的静脉通路，有利于组织灌流量的恢复，改善组织缺氧，阻止休克和MSOF的发生和发展，为纠正出血创造有利条件，在抢救休克的同时，应迅速组织血源合血备用。在抢救早期，输液以晶体液为主，胶体液和全血为辅，这样能迅速增长恢复组织灌流量，降低血液粘稠度，提高血流速度，改善微循环。如产后出血就诊过晚，出血量≥1000ml时，液体选择要慎重，既要纠正电解质平衡失调，又要防止血液过度稀释，对出血量过多的应在输液的同时大量、快速加压输血，以防止Sheehan’s Sydrom和MSOF的发生，在大量输血的同时要注意保持血钙水平，每输400-600ml血应静脉推注10%的葡萄糖酸钙10ml。
　　3、2、2尽快给于紧急血处理，尽快注射宫缩剂，加强子宫收缩力。首选催产素，催产素作用快，可迅速改善宫缩乏力状态，但催产素维持时间短，麦角新碱作用强，持续时间长，两药合用取长补短，效果佳，疗效好。先用催产素10-5%葡萄糖500ml配成2%的溶液，静脉滴注，然后用麦角新碱0.4mg肌注，3小时重复1次，如对催产素及麦角不敏感时，可用前列腺素F2a0.5-1mg肌注。在用药的同时按摩子宫刺激宫缩也是最简便而有效的认识方法[3]：前腹壁宫底有节奏地按摩，同时可用乙醚纱布涂擦阴道壁，可以刺激阴道壁末梢神经反射性引起子宫收缩；也可用双手在穹窿、腹壁宫底压迫法。凡此方法均为实现恢复子宫收缩力，以达到止血的目的。不失时机地进行宫腔纱垫填塞，填塞要从宫底开始，按顺序填满宫腔，24小时后取出，取出前宫颈注射催产素5U、麦角新碱0.2mg。
　　3、2、3尽快应用广谱抗菌素。在给于紧急止血处理过程中，由于多次的阴道操作，尤其是宫腔填塞应急时应用抗菌素，以防日后感染及败血症的发生，在补液的同时，可静脉滴注先锋VI4-6g，维持4-6小时。同时快速滴入甲哨唑500ml，甲硝唑的应用防止厌氧菌感染的发生器。
　　3、2、4争分夺秒尽快手术，在各种紧急止血措施不能奏效时，应争分夺秒地进行手术，手术方法以子宫切除为主要术式，可应用Porro’s 子宫次全切，亦可采用Richardson全子宫切除术式。其中不论采用哪种术式均应正确掌握手术操作，提高手术技能，减少PHH防止Sheehan’s Sydrom和MSOF以及DIC的发生。本资料中，1例产后出血3700ml，一味强调止血措施的应用，忽视了手术治疗，延误了手术时机，结果造成Sheehan’s Sydrom。以严密的观察抢救治疗24小时后行子宫切除术，虽然没有死亡，但已非常危险，值得吸取教训。另1例出血4500ml，已经发生休克，但在给氧纠正酸中毒，输血输液等级措施下，果断采取子宫切除术，使病人转危为安。
　　3、3二防
　　3、3、1防止过分强调手法及药物止血而丧失了良好的手术时机。
　　3、3、2防止一味强调手术治疗，而忽略了药物及其它紧急抢救措施的应用。
　　3、4一注意：在抢救出血过程中注意避免采取单一的止血方法，应采取多种方法联合治疗，重视药物的联合应用效果，以及手术时机的把握。
　　3、5用药及手术中应注意的几个问题
　　3、5、1对于宫缩乏力性产后出血的用药问题应主张单一用药与联合用药相统一，在应用催产素不能理想疗效时，可联合用麦角及其它药物，凡是能够促使子宫收缩的药物，经过配伍疗效快，作用可靠均可使用，在各种用药均不能奏效时也不能超极量用药，尤其是应用止血药物，用量更应严格，以防DIC 的发生。
　　3、5、2处理要果断：经各种方法治疗均不能有效恢复子宫收缩力时，手术切除子宫是关键的一环，手术方法应立足于：简单、迅速、安全、可靠、切忌优柔寡断，在姑息中拖延了时间，丧失了抢救时机，作Porro’s 子宫次全切除手术时，方法要得当，因妊娠末期阔韧带出现静脉曲张、血管迂曲变粗，因为妊娠时子宫颈近膀胱柱的Santorini血管丛扩张，不可过分分离，引起出血。
　　3、5、3术后腹腔冲洗力求干净，如剖宫产后子宫切除更应如此，尽量减少腹腔内的污染。为防止术后肠粘连可用三合一（盐水+中分子右旋糖酐+甲硝唑等量）冲洗液，多次反复冲洗防止术后感染有着不可忽视的作用。
　　3、5、4关于腹腔引流问题，历来主张不一，作者体会只要手术操作谨慎、可靠、手术野无渗血可不放引流，阴道应封闭。若阴道残端开放，日后会引起肉芽增生及不必要的感染。
　　
　　参考文献
　　[1]姚天一，如何正确评估产后出血量，《中国实用妇科与产科》杂志，1993，4（9）；207
　　[2]盛梅.新式剖宫产娩头困难197例分析.实用妇产科杂志，2002，18:54.
　　[3]乐杰.妇产科学[M].6版. 北京：人民卫生出版社，2004：224.

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